UNDANGAN

Dari : Ketua Komite Mutu Rumah Sakit

Perihal : Pemilihan Indikator Mutu Prioritas

1. Sehubungan dengan akan diadakannya pemilihan indikator mutu prioritas

baik di tingkat rumah sakit maupun tingkat unit layanan di RSU Elpi Al
Azis, maka kami harapkan kehadiran Bapak/Ibu pada:
Hari : Kamis
Tanggal : 09 Juni 2022
Pukul : 09.00 wib s.d selesai
Tempat : Ruang Rapat Manajemen

2. Demikian untuk menjadi maklum.

Rantauprapat, 07 Juni 2022

Ketua Komite Mutu
RSU Elpi AlAzis

(dr. Nurul Nikmah Nasution)

MATERI PEMILIHAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT
(IMP-RS) DAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT (IMP-UNIT)

Pemilihan indikator mutu prioritas Rumah Sakit Umum Elpi Al Azis

adalah tanggung jawab kepala rumah sakit dengan mempertimbangkan prioritas
untuk pengukuran yang berdampak luas/ menyeluruh di rumah sakit. Sedangkan
kepala unit memilih indikator mutu prioritas di unit kerjanya. Semua unit klinis
dan non klinis memilih indikator terkait dengan prioritasnya.
 NOTULEN

PEMILIHAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT (IMP-

RS) DAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT (IMP-UNIT)

INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT (IMP-RS)

Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit (IMP-RS)
1. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
1) Kepatuhan Identifikasi Pasien
2) Kepatuhan DPJP Untuk Menandatangani Stempel Konfirmasi TBAK
3) Kepatuhan petugas melakukan pemeriksaan ulang/ double check sebelum
pemberian obat high alert
4) Kelengkapan pengisian surgical safety checklist
5) Kepatuhan Kebersihan Tangan
6) Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh

2. Indikator Pelayanan Klinis Priroitas

Waktu Tanggap SC CITO

3. Indikator Sesuai Tujuan Strategis Rumah Sakit/ Key Performance Indicator

(KPI)
Kepatuhan Pelayanan Kebidanan Sesuai Clinical Pathway : Sectio Caesarea

4. Indikator Terkait Perbaikan Sistem

Persentase Rujukan Pelayanan Pasien Ke Rumah Sakit Lain

5. Indikator Terkait Manajemen Risiko

Waktu tanggap pelayanan dokter di gawat darurat
 3. INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT (IMP-UNIT)

Jenis No.
No Indikator
Pelayanan Imut

Instalasi Gawat Waktu tanggap Pelayanan Dokter di Gawat

1 1
Darurat Darurat

Instalasi Rawat
2 2 Waktu tunggu di rawat jalan
Jalan

Instalasi Rawat
3 3 Kepatuhan Waktu Visite Dokter
Inap

Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien

4
Jatuh

5 Kepatuhan Identifikasi Pasien

Kepatuhan DPJP untuk menandatangani stempel

6
konfirmasi TBAK

Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical

7
Pathway)

Instalasi Kamar
4 8 Kejadian Kematian di meja operasi
Bedah

Kejadian operasi salah sisi, salah orang,salah

9
tindakan pada operasi

10 Penundaan Operasi Elektif ≤ 1 jam

Kelengkapan pengisian Surgical Safety Checklist

11
(SSC)

Instalasi
5 Pelayanan 12 Kepatuhan Waktu Visite Dokter
Intensif

Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien

13
Jatuh
 14 Kepatuhan Identifikasi Pasien

Kepatuhan DPJP untuk menandatangani stempel

15
konfirmasi TBAK

Instalasi
Komplikasi Anestesi Karena Over Dosis, Reaksi
6 Anestesi dan 16
Anestesi dan Salah Penempatana ETT
Reanimasi

Instalasi
7 17 Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto
Radiologi

Instalasi
8 Laboratorium 18 Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium
Klinik

Instalasi
9 19 a. WT Obat Jadi
Farmasi

20 b. WT Racikan

21 Kepatuahn Formularium Nasional

22 Kepatuhan Double Check Obat High Alert

Ketepatan waktu pemberian makanan kepada

10 Instalasi Gizi 23
pasien

24 Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien

Instalasi
Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang
11 Laundry dan 25
rawat inap
Sandang

12 Instalasi CSSD 26 Ketersediaan Indikator Dalam dan Indikator Luar

Ketersediaan Instrumen Steril Sesuai Dengan

27
Kebutuhan Tindakan/Operasi
 Peralatan medis yang digunakan dalam
Instalasi
13 28 pelayanan terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan
Sarana Medis
ketentuan kalibrasi
Instalasi
Ketepatan Waktu Pemeliharaan Alat Non Medis
14 Sarana Non 29
Sesuai Jadwal Pemeliharaan
Medis

Instalasi Gas Waktu tunggu pengiriman tabung O2 emergensi

15 30
Medis ≤ 30 mnt
16 Instalasi 31 Baku mutu limbah cair
Kesehatan
Lingkungan

Instalasi Waktu tunggu pelayanan ambulance/mobil

17 32
Kemotoran jenazah di rumah sakit ≤ 30 menit

Bank Darah
18 33 Kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi
RS

34 Kejadian Reaksi transfusi

Instalasi
Waktu Tanggap Pelayanan Pemulasaran
19 Pemulasaran 35
Jenazah ≤ 2 jam
Jenazah

Waktu Tanggap Sectio Caesarea Emergency ≤30

20 Tim PONEK 36
menit

37 Angka Kematian Ibu dan bayi

Kepatuhan Edukasi Kepada Pasien Dan Atau

21 Tim PKRS 38
Keluarga

Tim Handling
22 39 Kecepatan Waktu Tanggap Komplain
Komplain

23 Komite Medik 40 Kredensial Bagi Tenaga Dokter Baru

24 Komite PPI 41 Kepatuhan Kebersihan Tangan

 42 Kepatuhan Penggunaan APD

43 Hais :

VAP (Ventilator Assosiated Infection)

ISK (Infeksi Saluran Kemih)

IAD (Infeksi Aliran Darah)

IDO (Infeksi Daerah Operasi)

Pheblitis

Komite Nakes
25 44 Kredensial Bagi Tenaga Kesehatan Lainnya
Lainnya

Komite Kredensial Bagi Tenaga Keperawatan/

26 45
Keperawatan Kebidanan

27 Komite Mutu 46 Kepuasan Pasien

 PRESENSI RAPAT
PEMILIHAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT (IMP-
RS) DAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT (IMP-UNIT)

Medan, 07 Juni 2022

Ketua Komite Mutu
RSU Elpi AlAzis

( )
Rantauprapat, 09 Juni 2022
Ketua Komite Mutu
RSU Elpi AlAzis

(dr. Nurul Nikmah Nasution)

DOKUMENTASI RAPAT