PROGRAM KERJA KOMITE MUTU

RUMAH SAKIT BADAN PENGUSAHAAN BATAM

TAHUN 2022
 PROGRAM KERJA KOMITE MUTU
RUMAH SAKIT BADAN PENGUSAHAAN BATAM
TAHUN 2022

I. PENDAHULUAN

Semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat maka

sistem nilai dan orientasi dalam masyarakat pun mulai berubah. Masyarakat mulai
cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu
termasuk pula pelayanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan
masyarakat atas mutu pelayanan tadi maka fungsi pelayanan kesehatan termasuk
pelayanan dalam rumah sakit secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi
lebih efektif dan efisien serta memberi kepuasan terhadap pasien, keluarga maupun
masyarakat.

Sementara itu terkait dengan keselamatan (safety), ini telah menjadi isu global
termasuk juga untuk rumah sakit. Ada lima isu penting yang terkait dengan
keselamatan di rumah sakit sebagaimana tercantum dalam PMKP-RS; Kemenkes Edisi
III Tahun 2015, yaitu :

1. Keselamatan pasien (Patient Safety );

2. Keselamatan pekerja atau petugas kesehatan;

3. Keselamatan bangunan dan peralatan di rumah sakit yang bisa berdampak

terhadap keselamatan pasien dan petugas;

4. Keselamatan lingkungan (green productivity) yang berdampak terhadap

pencemaran lingkungan;

5. Keselamatan “bisnis” rumah sakit yang terkait dengan kelangsungan hidup rumah
sakit.

Pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit harus berkualitas dan memenuhi lima
dimensi mutu yang utama yaitu: tangibles, reliability, responsiveness, assurance, and
empathy. Disadari ataupun tidak, penampilan (tangibles) dari rumah sakit merupakan
point pertama yang ditilik ketika pasien pertama kali mengetahui keberadaannya.
Kesesuaian janji (reliability), pelayanan yang tepat (responsiveness), dan jaminan
pelayanan (assurance) merupakan masalah yang sangat peka dan sering menimbulkan
konflik. Dalam proses pelayanan ini faktor perhatian (empathy) terhadap pasien tidak
dapat dilalaikan oleh pihak rumah sakit.

Selain hal di atas pengukuran mutu juga perlu memperhatikan dimensi mutu dari WHO
yakni effective, efficient, accessible, accepted (patient care), equity dan safe.

Salah satu strategi yang paling tepat untuk mengimbangi hal tersebut adalah melalui
pendekatan mutu pelayanan yang harus dilaksanakan secara terpadu, berkelanjutan
dan menyeluruh sehingga stake holder maupun masyarakat yang membutuhkan
terpenuhi harapannya.

Tentunya hal ini penting mengingat semakin menjamurnya rumah sakit di Indonesia
serta semakin tingginya tuntutan masyarakat akan fasilitas kesehatan yang berkualitas
dan terjangkau, mau tidak mau membuat Rumah Sakit harus berupaya survive di
tengah persaingan yang semakin ketat sekaligus memenuhi tuntutan-tuntutan tersebut.

II. LATAR BELAKANG

Program kerja ini juga dibuat guna meningkatkan mutu pelayanan dan
mengurangi risiko baik terhadap pasien, staf, bisnis, memberikan efisiensi sumber daya
dan kendali mutu dan kendali biaya Rumah Sakit Badan Pengusahaan Batam. Hasil
kegiatan mutu pada tahun 2021 masih ada beberapa kegiatan yang belum tercapai.

Berdasarkan indicator yang belum tercapai dapat dijadikan tolok ukur keberhasilan
program, masih ditemukan beberapa indikator yang belum mencapai target yang
diharapkan. Sehingga hal inilah yang menjadi dasar diperlukannya rancangan sistem
atau modifikasi sistem program Komite Mutu di Rumah Sakit di Tahun 2022 dengan
menggunakan pendekatan komprehensif untuk peningkatan mutu dan keselamatan
pasien yang berdampak pada semua aspek pelayanan, serta memberikan dampak
yang signifikan baik dari segi kendali mutu maupun kendali biaya.
 III. TUJUAN
TUJUAN UMUM
Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit secara berkelanjutan
dan berkesinambungan melalui pengurangan risiko keselamatan pasien.
TUJUAN KHUSUS

1. Meningkatkan mutu pelayanan klinik melalui standarisasi asuhan klinis dan

monitoring indikator.

2. Meningkatkan mutu pelayanan manajemen melalui monitoring indikator.

3. Meningkatkan keselamatan pasien melalui pelaporan insiden dan penerapan

sasaran keselamatan pasien.

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1. Menyusun standarisasi asuhan klinis
2. Monitoring indikator Mutu
a. 21 Indikator area klinis
No Area Indikator Judul Indikator
1 Rawat inap Kelengkapan pengkajian awal
keperawatan dalam 24 jam
2 Rawat Inap Pengkajian awa lmedis rawat
inap dalam 24 jam
3. IGD, Rawat Inap Presentasi Pasien jatuh
4 IGD,Rawat Inap Waktu Lapor Nilai kritis kurang
dari 60 menit
5 Farmasi Pengunaan Antibiotik Lebih dari
3 Macam
6 Kemoterapi Kejadian ExstraPasasi dengan
Pemberian obat Kemoterapi Melalui
IV
7 Rawat Inap Kejadian Nyaris Cedera
Peresepan Obat Rawat Inap
8 Rawat Jalan Kejadian Nyaris Cedera
Peresepan Obat Rawat Jalan
9 OK Digunakannya Darah Yang
dipesan pada Operasi Elektif
10 Laboratorium Ketidaktepatan Hasil
Pemeriksaan Layanan Laboratorium
11 Radiologi Ketidaktepatan Hasil
Pemeriksaan Layanan Radiologi
12 OK Kesesuain diagnosis Pra dan
Pasca Operasi
 13 Gizi Ketidak Sesuaian Pemberian
Diet
14 CSSD Waktu Tunggu Pelayanan
Sterilisasi Steam

15 OK Infeksi Daerah Operasi(IDO)

terkait Insisi pada Operasi Bersih
dan BerdihTercemar
16 Rawat Inap Infeksi Saluran Kencing (ISK)
terkait pemasangan Cathter Urine
17 Rawat Inap Phlebitis Terkait Pemasangan
Catheter Vena Perifer
18 ICU/CVCU Ventilator Associated
Pneumonia (VAP) Terkait
Pemasangan Ventilasi Mekanik
19 ICU/CVCU Hospital Aquired Pneumonia
(HAP) Akibat Tirah Baring Total
20 Rawat Inap Kejadian Decubitus Grade 2/
Lebih Akibat Tirah Baring Total di
RS
21 Rawat Inap, ICU/CVCU Infeksi Aliran Darah Primer
(IADP) terkait pemasangan kateter
Vena Sentral

b. 13 Indikator area manajemen

No Area Indikator Judul Indikator
1 Laboratorium Waktu tunggu hasil laboratorium
darah rutin
2 Laboratorium Waktu tunggu hasil laboratorium
Kimia Darah
3 Radiologi Waktu Tunggu Hasil Layanan
Radiologi
4 Farmasi Waktu Tunggu Layanan Obat
Jadi (non racikan) ≤ 30 Menit Pada
Pasien Rawat Jalan
5 Farmasi Waktu Tunggu Layanan Obat
Racikan ≤ 60 Menit Pada Pasien
Rawat Jalan
6 Farmasi Waktu Tunggu Layanan Obat
Kronis ≤ 60 Menit Pada Pasien
Rawat Jalan
7 OK Ketepatan Waktu Pelaksanaan
Operasi Ronde Pertama
8 GIZI Ketepatan Waktu Pemberian
Diet Pasien
9 IGD Respon Time IGD (Waktu
Tanggap) pelayanan Gawat Darurat
≤ 5 Menit
10 Medikal Record Pengembalian Rekam Medik
lengkap dalam 24 Jam
11 Rawat Inap Angka Terpenuhinya Tempat
Tidur dengan Pengaman
12 Rawat Inap Angka Terpenuhinya Kamar
 Mandi dengan Pengaman Pegangan
Tangan
13 IPSRS Kalibrasi Alat Sesuai Jadwal

c. 5 indikator sasaran keselamatan pasien

No Area Indikator Judul Indikator
IGD dan Rawat inap Ketepatan melakukan TBAK saat
memberi instruksi verbal dan non
verbal
Rawat inap Kepatuhan penyimpanan obat
elektrolit pekat/high alert
OK Kepatuhan penandaan lokasi
operasi sebelum pasien dilakukan
operasi
OK Tidak adanya kejadian salah sisi
OK Kelengkapn pengisian format
check list keselamatan pasien
operasi

3. Melaksanakan Keselamatan Pasien

a. Kondisi Potensial Cedera
b. Kejadian Nyaris Cedera
c. Kejadian Tidak Cedera
d. Kejadian Tidak Diharapkan
e. Kejadian Sentinel
4. Pendidikan dan pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
5. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
6. Melaksanakan pencatatan, pelaporan, dan analisis data mutu.
7. Melaksanakan kegiatan perbaikan mutu dengan PDCA
8. Mengadakan pertemuan (rapat) dengan Direktur, direksi dan unit terkait secara
berkala dengan jadwal rapat bulanan, triwulan, rapat tahunan.
9. Menyusun laporan mutu dan keselamatan pasien yang disampaikan kepada direktur
Rumah Sakit Badan Pengusahaan Batam
10. Melakukan feedback hasil pemamtauan indicator mutu dan keselamatan psien
kepada unit terkait.
11. Menyusun rencana tindak lanjut.

V. CARA MELAKUKAN KEGIATAN

 1. Menyusun dan monitoring standarisasi asuhan klinis dilakukan secara bertahap
melalui :
a. Penempatan 5 area prioritas yang dipilih dan telah ditetapkan melalui keputusan
direktur yaitu :
1) Penyakit Dalam
2) Penyakit Saraf
3) Penyakit Anak
4) Penyakit Urologi
5) Penyakit Bedah Syaraf
b. Penyusunan Panduan Praktek Klinis (PPK) untuk 5 area prioritas yang disusun
berdasarkan kasus terbanyak di area masing-masing, yaitu :
1) PPK Penyakit Dalam
2) PPK Penyakit Syaraf
3) PPK Penyakit Anak
4) PPK Urologi
5) PPK Penyakit Bedah Syaraf
2. Menentukan prioritas indicator mutu Rumah Sakit.
3. Menerapkan dan meningkatkan budaya keselamatan pasien
4. Melaksanakan pendidikan dan pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
kepada direksi dan seluruh pegawai/staff.
5. Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan program mutu dan keselamatan
pasien yang dilakukan oleh komite/tim/unit
6. Melaksanakan pencatatan, pelaporan, dan analisi data mutu
7. Melaksanakan kegiatan perbaikan mutu dengan Plan, Do, Check, Action (PDCA)
8. Melaksanakan jadwal rapat komite peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara
berkala dengan jadwal :
9. Membuat Laporan
10. Melakukan feedback hasil pemantauan indicator mutu dan keselamatan pasien
kepada unit terkait.
11. Menyusun rencana tindak lanjut
VI. SASARAN
1. Sasaran Audience
Sasaran Audience dalam Program Pemantauan Indikator Mutu adalah :
a. Pasien baik dirawat jalan maupun rawat inap
b. Keluarga pasien atau penunggu pasien
c. Staf dan karyawan Rumah Sakit Badan Pengusahaan Batam baik medis maupun
non medis
 d. Dokumen-dokumen yang terkait dengan indikator yang dipantau.
2. Sasaran Pencapaian Indikator
Target pencapaian untuk setiap indikator yang dipantau dijelaskan dalam setiap profil
indikator rumah sakit (terlampir)
3. Clinical Pathway
Adapun sasaran program terhadap evaluasi Clinical Pathway adalah tercapainya
100% kepatuhan dari tenaga medis khususnya DPJP untuk merawat pasien yang
berfokus pada diagnosis, masalah klinis tahapan pemberian pelayanan kesehatan
terhadap varian yang akan dievaluasi.

VII. JADWAL PELAKSANAAN

TAHUN 2022
NO Kegiatan J F M A M J J A S O N D
a e ar p e u ul g e kt o e
n b r i n u p v s
1 Reorganisasi dan restrukturisasi Tim
PMKP PMKP
2 Penentuan indicator mutu dan
menentukan prioritas
3 Sosialisasi
 Budaya Keselamatan pasien
 Indikator mutu rumah sakit
4 Melaksanakan diklat internal
 Manajemen mutu
 Pelatihan pencatatan, pelaporan dan
analisis data mutu
5 Melaksanakan diklat eksternal
 Manajemen mutu
 Keselamatan pasien
6 Pengumpulan data indikator mutu*)
7 Tabulasi data indikator mutu *)
8 Analisis data mutu
9 Validasi Benchmarking
10 Melaksanakan Kegiatan :
 PDCA
 RCA **)
 FMEA
11 Monitoring dan evaluasi
 Program manajemen risiko di tim
manajemen resiko
 Program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien (PMKP) di unit
kerja
 Pemantauan mutu internal dan
eksternal diinstalasi laboratorium
 Pemantauan healthcare associated
infection (HAIs) di komite PPI
 Penilaian kinerja yang dilaksanakan di
tim penilaian kinerja
12 Rapat :
- Bulanan
- Triwulan
- Tahunan *) (tahun berikutnya)
13 Pembuatan laporan internal :
- Triwulan
- Tahunan *) (tahun berikutnya)
- Laporan insiden keselamatan pasien
14 Rapat tinjauan manajemen
15 Tindak Lanjut rekomendasi
16 Laporan tindak lanjut

Keterangan :
*) Rapat dan laporan tahunan dilaksanakan dan dibuat dibulan januari tahun berikutnya
**) Dilaksanakan sewaktu-waktu setiap ada kejadian/insiden keselamatan pasien

VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

1. Evaluasi pelaksanaan kegiatan
Berikut ini dijabarkan evaluasi pelaksanaan kegiatan dalam bentuk tabel :
 a. Evaluasi semester I
Tahun 2022 Evalu
NO Kegiatan Jan Feb Mar April Mei Juni asi
1 Menentukan prioritas
2 Sosialisasi indicator RS
3 Pemantapan, pencatatan, pelaporan
dan analisis data mutu
4 Pengumpulan data
5 Tabulasi data
6 Analisis data
7 Validasi dan Benchmarking
8 Pengumpulan hasil PDCA
9 Rapat :
- Bulanan
- Triwulan
- Tahunan (tahun sebelumnya)
10 Pembuatan Laporan :
- Triwulan
- Tahunan (tahun sebelumnya)
11 Rapat tinjauan manajemen
12 Tindak Lanjut rekomendasi
13 Pembuatan laporan tindak lanjut

b. Evaluasi semester II
Tahun 2022 Evalu
NO Kegiatan Jul Agu Sep Okt Nov Des asi
1 Pengumpulan data
2 Tabulasi data
3 Analisis data
4 Validasi dan Benchmarking
5 Pengumpulan hasil PDCA
6 Rapat :
- Bulanan
- Triwulan
 - Tahunan (tahun sebelumnya)
7 Pembuatan Laporan :
- Triwulan
- Tahunan (tahun sebelumnya)
8 Rapat tinjauan manajemen
9 Tindak Lanjut rekomendasi
10 Pembuatan laporan tindak lanjut

2. Pelaporan kegiatan
IX. PENCACATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI
1. Pencatatan pelaksanaan kegiatan
Dalam melaksanakan kegiatan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien
menggunakan formulir pencacatan sebagai berikut :
a. Form. Pencatatan Indikator Area Klinik
b. Form. Pencatatan Indikator Area Manajemen
c. Form. Pencatatan Indikator Area Keselamatan Pasien
d. Form. Pencatatan Indikator Kejadian tidak diharapkan
e. Form. Clinical Pathway
f. Form. Pencatatan dan Pemantauan Kelengkapan Clinical Pathway
g. Form. Pencatatan Indikator Health Assossiiated Infection/HAIs
h. Form. Pencatatan Hasil Pencapaian Indikator

2. Pelaporan hasil kegiatan

NO Jenis Laporan Waktu Pelaporan Sumber Data Tujuan Laporan

1 Laporan kegiatan 3 Bulanan - Form. Validasi data

validasi dan - Form.
Benchmarking data Benchmarking
indikator mutu
2 Laporan triwulan 3 Bulanan - Form. PDCA
- Laporan bulanan
- Laporan validasi
dan Benchmarking
3 Laporan tahunan Tahunan - Form. PDCA
- Laporan Triwulan
- Laporan bulanan
- Laporan validasi
 dan Benchmarking
4 Laporan tindak Tahunan - Laporan Tahunan
lanjut

3. Evaluasi Program