KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT RSI AL IKHALAS PEMALANG

NOMOR : / SK.DIR/ RSI/ /

TENTANG

PEMILIHAN DAN PENETAPAN INDIKATOR MUTU UNIT

DIREKTUR RUMAH SAKIT RSI AL IKHALAS PEMALANG

Menimbang : Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu klinis dan keselamatan pasien perlu
disusun aturan tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu
klinik.

Mengingat : 1. Undang Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit;

2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691 Tahun 2011 Tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
PERTAMA : Keputusan Direktur RSI tentang Pemilihan dan Penetapan indicator
mutu unit
KEDUA : Memilih dan menetapkan indikator mutu klinis tiap unit di RSI Al
Ikhlas Pemalang
KEEMPAT : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan batas
waktu yang tidak ditentukan dan apabila ada kesalahan dikemudian
hari akan diadakan perbaikan seperlunya.

Ditetapkan di : Pemalang
Pada Tanggal :
 -----------------------------------------
RSI AL IKHLAS PEMALANG
DIREKTUR

dr. ALVIANA TIARA PUTRI

NIK.

Lampiran
 1. IGD

2. Laboratorium
3. Farmasi
4. Radiolgi
5. HCU
6. Hemodialisa
7. Kebidanan
8. IBS
9.
10. Rawat Inap
Assesmen Awal Medis Lengkap
Dalam 24 jam pada pasien rawat inap
Assesmen Awal keperawatan Lengkap Dalam 24 jam pada pasien rawat
inap

Lampiran :
No :
Tanggal :

No Area Indikator Area Ket

prioritas
1 Indikator area 1. Tingkat pengendendalian dekubiuts Asesmen pasien (HCU) Prosedur
klinik ( iak ) 2. Waktu lapor tes kritis laboratorium < Laboratorium Prosedur
30 menit
3. Angka kematian apsien di IGD IGD prosdure
4. Waktu lapor hasil tes kritis radiologi Radiologi Prosedur
< 60 menit
5. Tidak adanya kejadian salah sisi pad Prosedur bedah Prosedur
aoperasi
6. Kepatuhan penggunaan formularium Penggunaan anti biotik & Prosedur
nasional obat lain
7. Kejadian nyaris cedera peresapn Medication error Prosedur
obat
8. HD Prosedur
9. LAUNDRY Prosedur
10. Angka net death rate pada rawat Rawat inap
inap
11. RM Proses
12. Angka infeksi saluran kemih PPI Outcome
13. Gizi Proses
14. Kemampuan menangani BBLR VK
1500-2500 gram
15. Kepatuhan Clinikal Patways Rawat Inap Proses
2 Indikator area 1. Waktu Tunggu obat Jadi (WTOJ) Farmasi Proses
manajemen(i 2. Pengembalian rekam medik lengkap Rekam medis Proses
am) dalam 24 jam
3. Fmea dilakukan setahun sekali Manajemen risiko Out
come
4. Waktu tunggu pelayan laboratorium laboratorium
< 2 jam
 5. Waktu tunggu pelayan radiologi < 3 Radiologi
jam
6. Waktu tunggu operasi elektif < 48 Bedah
jam
7. Waktu tunggu rawat jalan < 60 Rawat jalan
menit
8.

9. BOR Rekam Medis Proses

3 Indikator 1. Ketepatan identifikasi pasien Skp 1 Proses
keselamatan
pasien ( ikp )
2. Salah komunikasi antar profesi Skp 2 Proses
3. Kepatuhan penyimpanan elektrolit Skp 3 Proses
pekat
4. Kepastian tempat, tepat prosedur, Skp 4 Out put
tepat pasien operasi pelayana
n
5. Angka kepatuhan cuci tangan Skp 5 Proses
petugas
6. Tidak terjasi pasien jatuh Skp 6 Proses

No Area prioritas Indikator Area Ket

4 Indikator library of 1. Penggunaan obat Paracetamol Ranap Proses
measure pada pasien gatroentestinal
akut (GEA)
2. Febris
3. Dypnue
4. Hipertensi
5. Colic Abdomen

Pemalang, ………………..20
Direktur rsi al ikhlas pemalang

Dr. Alviana tiara putri

Nik.

Indikator Mutu Klinis

No Indikator Judul Indikator
1 Area Klinis Assesmen Awal Medis Lengkap
Assessment Dalam 24 jam pada pasien rawat inap
pasien Assesmen Awal keperawatan Lengkap Dalam 24 jam
pada pasien rawat inap

2 Area Klinis 2: Waktu Tunggu Hasil Pelayanan

Layanan
Laboratorium ≤ 120 Menit
Laboratorium

3 Area Klinis 3: Pelaksanaan ekspertise hasil

Layanan pemeriksaan rontgen
Radiologi

4 Area Klinis 4: Tidak adanya kejadian salah tindakan pada

Prosedur operasi
Bedah

5 Area Klinis 5: Penulisan resep sesuai

Penggunaan Formularium
antibiotik dan
obat lainnya
6 Area klinis 6: Kejadian nyaris Cedera peresepan obat
Medication error

7 Area Klinis 7: Pengkajian Pre Anastesi

Penggunaan dilaksanakan untuk pasien pra operasi elektif dengan
anestesi dan Anaestesi Umum
sedasi

8 Area Klinis 8: Kejadian reaksi transfusi darah

Penggunaan
 darah dan
produksi darah

9 Area Klinis 9: Kelengkapan Pengisian Rekam

Rekam Medis
Medik 24 Jam Setelah Selesai
Pelayanan
10 PMKP 3. Klinik Angka Kejadian Flebitis
10:
Pencegahan dan
pengendalian
infeksi

Indikator Mutu Manajemen

No Indikator Judul Indikator
1 Area Manajerial 1: Ketersediaan obat dan
Pengadaan rutin alkes emergency di ruang resusitasi IGD
peralatan kesehatan dan
obat penting untuk
memenuhi kebutuhan
pasien
2 Area Manajerial 2: Ketepatan waktu laporan
Pelaporan aktivitas yang insiden keselamatan pasien
diwajibkan oleh peraturan
perundang-undangan
3 Area Manajerial 3: Insiden tertusuk jarum pada
Manajemen Risiko petugas kesehatan

4 Area Manajerial 4 : Foto Rongsen

Manajemen
penggunaan sumber daya

5 Area Manajerial 5: Survey kepuasan

Harapan dan kepuasan Pelanggan Rs
pasien dan keluarga
6 Area Manajerial 6: Survey kepuasan Staf
Harapan dan
kepuasan staf

7 Area Manajerial 7 : Demografi dan diagnosis

Demografi dan klinis 10 penyakit terbanyak di Rs
diagnosis klinis pasien

8 Area Manajerial 8 :. Cost Recovery Rate

Manajemen
Keuangan
9 Area Manajerial 9 :
Edukasi cuci tangan
Pencegahan dan
pengendalian dari kejadian
yang dapat menimbulkan
masalah bagi keselamatan
pasien, keluarga pasien
dan staf.

Indikator Mutu Sasaran Keselamatan Pasien

No Indikator Judul Indikator
1 SKP 1: Persentase pelaksanaan
standar identifikasi pasien pada pemberian gelang
Ketepatan
identitas untuk pasien rawat inap
Identifikasi Pasien

2 SKP 2 : Kepatuhan prosedur SBAR

pada instruksi pemberian obat dari perawat kepada
Peningkatan
DPJP
Komunikasi Efektif

3 SKP 3: Kepatuhan Pemberian Label

Obat "High Alert" Pada obat kategori "High Alert"
Peningkatan
Keamanan obat
yang perlu
diwaspadai
4 SKP 4: Kepatuhan pelaksanaan
prosedur site marking pada pasien yang akan
Memastikan Lokasi
dilakukan tindakan operasi
Pembedahan Yang
benar, Prosedur
Yang Benar,
Pembedahan pada
pasien yang benar
5 SKP 5: Kepatuhan petugas
kesehatan dalam melakukan prosedur kebersihan
Mengurangi Risiko
tangan dengan metode enam langkah dan lima
Infeksi terkait moment
pelayanan
kesehatan
6 SKP 6: Pelaksanaan Assesmen
Risiko Jatuh Pasien Rawat
Pengurangan Risiko
Inap
Terjatuh

Ditetapkan di: Pemalang

Pada tanggal :
September 2017

DIREKTUR,

dr Alviane Tiara Putri