YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM AL-IKHLAS PEMALANG

RUMAH SAKIT ISLAM AL-IKHLAS PEMALANG

Jl. Kolonel Sugiono No.13 Taman Pemalang 52361
Telp (0284) 325318, (0284)322379
Email: rsi_al.ikhlaspemalang@yahoo.co.id

FORMULIR PENILAIAN KINERJA PERAWAT

Nama karyawan :.................................
Ruangan :.................................
Jabatan :…………………………
Tanggal penilaian :.................................
Kualifikasi :…………………………

SUB
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA BOBOT PENILAIAN NILAI
TOTAL
C
A. PENILAIAN PERILAKU A (20%) B (Jml B/8) X
A
1. Kehadiran/absensi
2. Disiplin
3. Dedikasi
4. Kerjasama
5. Komunikasi
6. Inisiatif
7. Tanggung jawab
8. Kejujuran
B. PENILAIAN PENGEMBANGAN (Jml B/7) X SUB
A (60%) B
PROFESIONAL A TOTAL
1. Memenuhi jam pelatihan 36 jam per
tahun baik pelatihan internal maupun
eksternal
2. Menguasai praktek BHD dan BHL
3. Melakukan pengkajian secara lengkap
dan sesuai target waktu ( 1 x shift )
4. Menentukan masalah keperawatan dan
rencana keperawatan berdasarkan
prioritas
5. Menentukan tujuan asuhan
keperawatan dengan target terukur
6. Melakukan implementasi keperawatan
berdasarkan standar yang ditetapkan
di rencana keperawatan
7. Mengevaluasi keberhasilan tindakan
keperawatan secara komprehensif
dalam CPPT
(Jml B/13) SUB
C. PENILAIAN KINERJA KLINIS A(20%) B
XA TOTAL
1. Menerapkan indikator mutu pelayanan
keperawatan:
a. Kepuasan pelanggan internal dan
eksternal.
b. Kepatuhan dalam melakukan
proses identifikasi pasien saat
melakukan tindakan.

Penilaian Kinerja Perawat /2023 Hal 1 dari 2

 YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM AL-IKHLAS PEMALANG
RUMAH SAKIT ISLAM AL-IKHLAS PEMALANG
Jl. Kolonel Sugiono No.13 Taman Pemalang 52361
Telp (0284) 325318, (0284)322379
Email: rsi_al.ikhlaspemalang@yahoo.co.id

c. Aplikasi penerapan proses TBAK

&SBAR.
d. Pengawasan terhadap obat-obatan
beresiko tinggi.
e. Penerapan tepat lokasi, tepat
prosedur dan tepat pasien.
f. Pelaksanaan hand hygiene dan 5
moment hand hygiene.
g. Pelaksanaan asesmen pasien jatuh
dan penerapan implementasinya.
h. Pelaksanaan asesmen lanjutan
nyeri.
i. Pelaksanaan asesmen risiko
decubitus dan penerapan
implementasinya.
j. Kelengkapan asesmen dan
dokumentasi.
k. Kesalahan pemberian obat 0%
(prinsip 7 benar).
2. Menerapkan Sertive Customer Service
dalam pelayanan
3. Menguasai kompetensi sesuai uraian
tugasnya ( Kepala ruang / PJ Shift /
Pelaksana )
TOTAL NILAI (SUBTOTAL A+B+C)
Tanggapan dari karyawan yang dinilai :

Tanggal :
Komentar kepala ruangan atas tanggapan :

Tanggal :
Komentar Kepala Bidang Keperawatan atas komentar Kepala Ruangan :

Tanggal :
Pegawai yang dinilai Kepala Ruangan Kepala Seksie
Keperawatan

-------------------------------- ----------------------------------- --------------------------------

Nama dan Tanda tangan Nama dan Tanda tangan Nama dan Tanda tangan

Ket :
Nilai 1 : Sangat Kurang
Nilai 2 : Kurang
Nilai 3 : Cukup
Nilai 4 : Baik
Nilai 5 : Sangat Baik

Penilaian Kinerja Perawat /2023 Hal 2 dari 2