RUMAH SAKIT UMUM PURWOGONDO

Jl. Puring Km.8 Kalipurwo, Kec. Kuwarasan

Kab. Kebumen, Jawa Tengah 54366
Telp. (0287) 5500776, Telp/Fax (0287) 472588
e-mail : rsu.purwogondo@yahoo.co.id

FORM PENILAIAN OSLER

(OBJECTIVE STRUCTURED LONG EXAMINATION RECORD)

Nama : Hari / Tanggal :

Tempat Pelaksanaan : Kasus :

No ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI Bobot

x Nilai
0 1 2 3 4
A PENGKAJIAN
1. Ketrampilan Pengambilan Data 2
2. Validasi Data 2
3. Kelengkapan Data Klien 2
B PERUMUSAN DIAGNOSA
1. Ketepatan Menentukan Diagnosa 3
Kebidanan
2. Ketepatan Mnentukan Masalah dan 3
Diagnosa Potnsial
C PERENCANAAN
1. Ketepatan Relevansi Tindakan dengan 2
Diagnosa Kebidanan
2. Ketepatan RelevansiRencana Tindakan 3
dengan Massalah yang ada
3. Ketepatan Relevansi Antisipasi Tindakan 4
Segera
D PELAKSANAAN
1. Kemampuan Mengelola Pelaksanaan 3
Tindakan
2. Kemampuan Kolaborasi dengan Tim 2
Kesehatan
3. Kemampuan Meelibatkan Peran Serta 2
Klien dan Keluarga
 4. Mendokumentasikan Tindakan dengan 2
Benar
E EVALUASI

1. Kualitas Isi Perkembangan Klien

a. Subyektif, obyektif sesuai cerita hasil 2
b. Ketajaman Analisa Data 2
c. Tindak Lanjut dan Modifikasi 1
2. Validitas Proses Evaluasi 1
3. Penampilan Klien setelah dilakukan 1
Asuhan
F PERFORMANCE SKILL
1. Komunikasi 5
2. Kedisiplinan 5
3. Kerjasama 2
4. Itegritas Diri 2
TOTAL 50

Catatan :

0 = Tidak Dilakukan
1 = Melakukan 25% diantara sub komponen
2 = Melakukan 50% diantara sub komponen
3 = Melakukan 75% diantara sub komponen
4 = Melakukan 100% diantara sub komponen

Penilai,

(.............................)