STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA Kode :

STIKES-AN/SPMI/FRM.123
Unit Penjaminan Mutu Internal

Jalan Swadaya Kubah Putih Rt 01/014 No. 07, Jati Bening Pondok Gede Bekasi.

Telp:+6221-86901352
Fax : :+6221-86905637
Website : www.abdinusantara.ac.id
Email : stikes_abdinusantara@yahoo.com
Revisi : 1
FPRMULIR SPMI
Tanggal : 20 Juli 2020

KETENTUAN PENILAIAN UNTUK HASIL PENILAIAN 0,1,2

2 (Memuaskan) : Memperagakan langkah-langkah sesuai prosedur
1 (Tidak memuaskan) :Tidak dapat memperagakan langkah-langkah sesuai dengan prosedur
0 (Tidak Dikerjakan) : Keterampilannya tidak diperagakan oleh mahasiswa

PENILAIAN

NO BUTIR YANG DINILAI BOBOT NILAI

A. PERSIAPAN TINDAKAN

1 Persiapkan alat, tepat tidur dan meja periksa sesuai protokol Covid 2

Menggunakan APD Level 2

a. Cuci tangan dengan sabun atau handsrub
b. Pasang Penutup kepala
c. Pasang Masker Medis
2 2
d. Gunakan Faceshield
e. Gunakan Gown
f. Pakai Alas Kaki/sepatu
g. Gunakan Handschoon
B SIKAP
1. Menyambut klien dengan ramah dan sopan 1
2. Menjelaskan tujuan yang akan dilakukan 2
3. Merespon terhadap reaksi klien 1
4. Percaya diri 1
5. Teruji memberikan rasa empati pada klien 1
C. CONTENT
1. Siap alat, siap pasien dan siap penolong 1
2. Cuci tangan sebelum melakukan pemeriksaan. 2
3. Pakai lampu yang terang untuk melihat serviks. 1
 4. Pakai sarung tangan 1
5. Lakukan vulva hygiene 2
6. Masukkan speculum kedalam vagina. 2
Lakukan pemeriksaan dengan speculum.
a. *Periksa cairan yang keluar dari OUE (jumlah, warna, bau) 4
b. *Periksa apakah ada pembukaan OUE 4
c. Lakukan pemeriksaan untuk memastikan cairan yang keluar
adalah ketuban dengan cara :
7.
· Ambil kertas lakmus dengan menggunakan tampon tang
· Tempelkan kertas lakmus pada ujung OUE 4

· Jika kertas lakmus biru tetap biru dan kertas lakmus merah
berubah menjadi biru maka cairan tersebut adalah ketuban
8. Keluarkan speculum dan masukkan dalam cairan klorin 2
9. Bereskan alat 2
10. Lepas sarung tangan 1
11. Cuci tangan 2
12 Pakai sarung tangan baru 1
13 Beritahu hasil pemeriksaan 2
Membersihkan tempat tidur dengan cairan Desinfektan (clorin dan
20 2
deterjen)
Melepaskan APD dan meletakkan pada tempat sampah infeksius,
membersihkan diri sesuai protocol covid
1. Ganti sarung tangun,
2. Gunakan handsrub Lepaskan pakaian pelindung
21 3. Gunakan handsrub, Lepaskan kacamata pelindung, 2
4. Gunakan handsrub,Lepaskan Masker
5. Gunakan handsrub, Lepaskan topi
6. Gunakan handsrub, Lepaskan sarung tangan
7. Pelepasan Selesai
D TEKNIK
1. Teruji melakukan secara sistematis 1
2. Teruji melaksanakan tehnik pencegahan infeksi 2
3. Teruji melaksanakan komunikasi selama tindakan 1
4. Menjaga privacy klien 1
5. Teruji mendokumentasikan hasil tindakan dengan baik 2
Total Penilaian 52

Tekhnik Penilaian :
Jumlah Nilai : (Nilai x Bobot) / 104 x 100

Nama Peserta
Prodi
Tingkat
Hari & Tanggal

NO Aspek yang dinilai Bobot Nilai skala

0-100
A Analisis Kasus
1. Diagnosa Kebidanan, masalah 25
2. Tindakan 25
B Skill 50
Jumlah 100
Nilai Akhir

Kesimpulan :

Lulus Tidak Lulus Keterangan

Jakarta, 202
Penguji

(……………………………)
/FRM.123

20

PENILAIAN

NILAI X
BOBOT

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0 104

0
 Nilai x Bobot

0
0
0
0
0

Jakarta, 2020
Penguji

(……………………………)
 STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA Kode :
STIKES-AN/SPMI/FRM.124
Unit Penjaminan Mutu Internal

Jalan Swadaya Kubah Putih Rt 01/014 No. 07, Jati Bening Pondok Gede Bekasi.

Telp:+6221-86901352
Fax : :+6221-86905637
Website : www.abdinusantara.ac.id
Email : stikes_abdinusantara@yahoo.com
Revisi : 1
FPRMULIR SPMI
Tanggal : 20 Juli 2020

Unit Kompetensi: Pemeriksaan Inspekulo

KETENTUAN PENILAIAN UNTUK HASIL PENILAIAN 0,1,2

2 (Memuaskan) : Memperagakan langkah-langkah sesuai prosedur
1 (Tidak memuaskan) :Tidak dapat memperagakan langkah-langkah sesuai dengan prosedur
0 (Tidak Dikerjakan) : Keterampilannya tidak diperagakan oleh mahasiswa

PENILAIAN

NO BUTIR YANG DINILAI BOBOT NILAI

A. PERSIAPAN TINDAKAN

1 Persiapkan alat, tepat tidur dan meja periksa sesuai protokol Covid 2

Menggunakan APD level 2 meliputi :

a. Cuci tangan dengan sabun atau handsrub
b. Pasang Penutup kepala
c. Pasang Masker Medis
2 2
d. Gunakan Faceshield
e. Gunakan Gown
f. Pakai Alas Kaki/sepatu
g. Gunakan Handschoon
B SIKAP
1. Menyambut klien dengan ramah dan sopan 1
2. Menjelaskan tujuan yang akan dilakukan 2
3. Merespon terhadap reaksi klien 1
4. Percaya diri 1
5. Teruji memberikan rasa empati pada klien 1
C. CONTENT
1. Siap alat, siap pasien dan siap penolong 1
 2. Cuci tangan sebelum melakukan pemeriksaan. 2
3. Pakai lampu yang terang untuk melihat serviks. 1
4. Pakai sarung tangan 1
5. Lakukan vulva hygiene 2
6. Masukkan speculum kedalam vagina. 2
Lakukan pemeriksaan dengan speculum.
a. *Periksa cairan yang keluar dari OUE (jumlah, warna) 4
7.
b. *Periksa apakah ada pembukaan OUE 4
c. *Periksa apakah ada jaringan yang menutupi OUE 4
8. Keluarkan speculum dan masukkan dalam cairan klorin 2
9. Bereskan alat 2
10. Lepas sarung tangan 1
11. Cuci tangan 2
12 Pakai sarung tangan baru 1
13 Beritahu hasil pemeriksaan 2
Membersihkan tempat tidur dengan cairan Desinfektan (clorin dan
20 2
deterjen)
Melepaskan APD dan meletakkan pada tempat sampah infeksius,
membersihkan diri sesuai protocol covid
1. Ganti sarung tangun,
2. Gunakan handsrub Lepaskan pakaian pelindung
21 3. Gunakan handsrub, Lepaskan kacamata pelindung, 2
4. Gunakan handsrub,Lepaskan Masker
5. Gunakan handsrub, Lepaskan topi
6. Gunakan handsrub, Lepaskan sarung tangan
7. Pelepasan Selesai
D. TEKNIK
1. Teruji melakukan secara sistematis 1
2. Teruji melaksanakan tehnik pencegahan infeksi 2
3. Teruji melaksanakan komunikasi selama tindakan 1
4. Menjaga privacy klien 1
5. Teruji mendokumentasikan hasil tindakan dengan baik 2
Total Penilaian 52

Tekhnik Penilaian :
Jumlah Nilai : (Nilai x Bobot) / 104 x 100

Nama Peserta
Prodi
Tingkat
Hari & Tanggal
NO Aspek yang dinilai Bobot Nilai skala
0-100
A Analisis Kasus
1. Diagnosa Kebidanan, masalah 25
2. Tindakan 25
B Skill 50
Jumlah 100
Nilai Akhir

Kesimpulan :

Tidak Lulus Keterangan

Lulus

Jakarta, 2020
Penguji

(……………………………)
PMI/FRM.124

li 2020

PENILAIAN

NILAI X
BOBOT

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0 104

0
 Nilai x Bobot

0
0
0
0
0

Jakarta, 2020
Penguji

(……………………………)