STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA Kode :

STIKES-AN/SPMI/FRM.119
Unit Penjaminan Mutu Internal
Jalan Swadaya Kubah Putih Rt 01/014 No. 07, Jati Bening Pondok Gede
Bekasi.
Telp:+6221-86901352
Fax : :+6221-86905637
Website : www.abdinusantara.ac.id
Email : stikes_abdinusantara@yahoo.com
Revisi : 1
FORMULIR SPMI
Tanggal : 20 Juli 2020

Unit Kompetensi: Pemeriksaan IVA

KETENTUAN PENILAIAN UNTUK HASIL PENILAIAN 0,1,2

2 (Memuaskan) : Memperagakan langkah-langkah sesuai prosedur
1 (Tidak memuaskan) :Tidak dapat memperagakan langkah-langkah sesuai dengan prosedur
0 (Tidak Dikerjakan) : Keterampilannya tidak diperagakan oleh mahasiswa

PENILAIAN
NO BUTIR YANG DINILAI NILAI X
BOBOT NILAI
BOBOT
A. PERSIAPAN TINDAKAN
Persiapkan alat, Tempat tidur dan Meja Periksa Sesuai
1 2
dengan Protokol Covid 19
Menggunakan APD Level 2
a. Cuci tangan dengan sabun atau handsrub
b. Pasang Penutup kepala
c. Pasang Masker Medis
2 2
d. Gunakan Faceshield
e. Gunakan Gown
f. Pakai Alas Kaki/sepatu
g. Gunakan Handschoon
B. Sikap
1 Menyambut klien dengan ramah dan sopan. 1
2 Menjelaskan tujuan yang akan dilakukan. 2
3 Merespon terhadap reaksi klien 1
4 Percaya diri 1
5 Teruji memberikan rasa empati pada klien. 1
C. CONTENT
langkah-langkah
Meminta klien untuk mengosongkan kandung kemih dan
1 1
membilas daerah genitalia.
Meminta ibu untuk menanggalkan pakaiannya dari
2 pinggang hingga lutut dan menggunakan kain yang sudah 1
disediakkan.
3 Memposisikan klien dalam posisi litotomi. 1
Menutupi area pinggang hingga lutut klien dengan kain yang
4 1
telah disediakan
*Mencuci tangan dengan air mengalir dan menggunakan
5 1
sabun.
6 Palpasi perut ibu. 2
 7 Menggunakan handscoen 1
8 Lakukkan inspeksi dan palpasi genetalia eksterna. 2
Mengoleskan jelly pada spekulum dan masukkan spekulum
9 2
dalam vagina.
Bersihkan serviks dari cairan, darah dan secret dengan
10 2
menggunakan kapas lidi bersih.
Melakukan pemeriksaan serviks : (jiika ada kecurigaan
11 2
kanker rujuk klien dan pemeriksaan dihentikan).
Lakukkan identifikasi Sambungan Skuamosa Kolumnar
(SSK) : (jika SSK tampak, lakukkan IV A dengan
mengoleskan kapas lidi yang sudah dicelupkan kedalam
12 4
asam asetat 3 - 5 % keseluruh permukkan serviks dan
Jikan SSK tidak tampak dilakukan pemeriksaan mata
telanjang tanpa asam asetat/downtaging )
Tunggu hasil IVA selama 1 menit, perhatikan apakah ada
13 4
bercak putih (acetowhite ephithelium) atau tidak.
14 Mengeluarkan spekulum secara perlahan. 2
15 Dekontaminasi alat. 2
*Cuci tangan dalam larutan klorin dan lepaskan handscoen
16 2
secara terbalik.
17 *Cuci tangan dengan air mengalir dan menggunakan sabun. 2
18 Pakai sarung tangan baru 1
19 Beritahu ibu hasil tindakan dan kapan waktu kunjungan ulang. 2
Membersihkan tempat tidur dengan cairan Desinfektan
20 2
(clorin dan deterjen)
Melepaskan APD dan meletakkan pada tempat sampah
infeksius, membersihkan diri sesuai protocol covid
1. Ganti sarung tangun,
2. Gunakan handsrub Lepaskan pakaian pelindung
21 3. Gunakan handsrub, Lepaskan kacamata pelindung, 2
4. Gunakan handsrub,Lepaskan Masker
5. Gunakan handsrub, Lepaskan topi
6. Gunakan handsrub, Lepaskan sarung tangan
7. Pelepasan Selesai
D. TEKHNIK 0
1 Teruji melakukan secara sistematis. 1
2 Teruji melakukan tehknik pencegahan infeksi 2
3 Teruji melaksanakan komunikasi selama tindakan 1
4 Menjaga privacy klien. 1
5 Teruji mendokumentasikan hasil tindakan dengan baik. 2
Total Penilaian 56

Tekhnik Penilaian :
Jumlah Nilai : (Nilai x Bobot) / 112 x 100

Nama Peserta
Prodi
Tingkat
Hari & Tanggal

Nilai
NO Aspek yang dinilai Bobot skala 0- Nilai x Bobot
100
A Analisis Kasus
 1. Diagnosa Kebidanan, masalah 25
2. Tindakan segera/kolaborasi/rujukan 25
B penatalaksaan Tindakan 50
Jumlah 100
Nilai Akhir

Kesimpulan :

Lulus Tidak Lulus Keterangan

Jakarta, 2023
Penguji

(……………………)