STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA Kode :

STIKES-AN/SPMI/FRM-284
Unit Penjaminan Mutu Internal
Jalan Swadaya Kubah Putih Rt 01/014 No. 07, Jati Bening Pondok Gede Bekasi.
Telp:+6221-86901352
Fax : :+6221-86905637
Website : www.abdinusantara.ac.id
Email : stikes_abdinusantara@yahoo.com
Revisi :
FORMULIR SPMI
Tanggal : 19 Agustus 2021
KETENTUAN PENILAIAN
2 (Memuaskan) : Memperagakan langkah-langkah sesuai prosedur
1 (TidakMemuaskan) : Tidak dapat memperagakan langkah-langkah sesuai dengan prosedur.
0 (Tidak dikerjakan): Langkah tegas atau keterampilannya tidak diperagakan mahasiswa

I.LEMBAR CHEKLIST
NO BUTIR YANG DINILAI BOBOT NILAI BOBOT X NILAI
A. PERSIAPAN TINDAKAN
Persiapkan alat, Tempat tidur dan Meja Periksa Sesuai dengan
1 2
Protokol Covid 19
Menggunakan APD Level 2
a. Cuci tangan dengan sabun atau handsrub
b. Pasang Penutup kepala
c. Pasang Masker Medis
2 2
d. Gunakan Faceshield
e. Gunakan Gown
f. Pakai Alas Kaki/sepatu
g. Gunakan Handschoon
B. SIKAP

1. Menyambut klien dengan ramah dan sopan 1

2. Menjelaskan tujuan yang akan dilakukan 2

3. Merespon terhadap reaksi klien 1

4. Percaya diri 1

5. Teruji memberikan rasa empati pada klien 1

C. CONTENT

2. masukkan obat anastesi kedalam spuit. 1

3. Usap area dengan kasa antiseptic. 2

4. Tutup lengan duk steril berlubang. 1

5. Raba seluruh kapsul untuk menentukan lokasi anastesi. 1

Injeksikan tepat dibawah kulit, tepat pada tempat insisi yang akan dibuat, aspirasi jarum,
6. 2
suntikkan hingga berbentuk gelembung kecil.

Masukkan jarum secara hati-hati dibawah ujung kapsul pertama + 1/3 panjang kapsul. Aspirasi,
7. 2
tarik pelan-pelan sambil menyuntikkan obat anastesi.

Geser jarum, masukkan kebawah kapsul berikutnya, ulangi proses yang sama pada seluruh
8. 1
kapsul.

9. Masase dengan kapas steril pada daerah anastesi. 1

10. Sentuh tempat insisi dengan ujung jarum dan skalpel. 1

Tentukan lokasi insisi yang berjarak sama dari ujung bawah semua kapsul kira-kira 5 mm dari
11. 1
ujung bawah kapsul. Pastikan tidak ada ujung kapsul yang berada dibawah insisi lama.
12. Buat insisi melintang ± 4 mm dengan skalpel. 2

13. Mulai mencabut kapsul yang terdekat dengan tempat insisi. 2

Dorong ujung kapsul kearah insisi dengan jari tangan hingga ujung kapsul tampak kemudian
14. 2
tarik dengan klem lengkung.

Jika kapsul sulit digerakkan ke arah insisi, gunakan

15.
a. Masukkan klem lengkung dengan lengkung jepitan mengarah keatas, jepit ujung kapsul
2
dengan klem tersebut dan tarik keluar.

b. Dorong ujung kapsul kearah insisi sambil menekan dengan telunjuk, masukkan klem
2
dibawah kapsul dan tarik keluar.

Bersihkan jaringan ikat yang mengelilingi kapsul dengan menggosok-gosok menggunakan kasa
16. 2
steril atau skalpel.

17. Jepit kapsul yang sudah terpapar dengan klem kedua. 1

18. Lepas klem pertama dan cabut pelan klem kedua. 2

19. Taruh kapsul yang sudah dicabut dalam kom kecil isi klorin 0,5%. 1

20. Cabut kapsul berikutnya dan gunakan teknik yang sama hingga seluruh kapsul tersebut. 2

21. Setelah seluruh kapsul tercabut, taruh dalam wadah dan tunjukkan pada klien. 1

22. Bersihkan tempat insisi pada kasa antiseptic. 1

Gunakan klem untuk memegang tepi luka insisi pada 10-15 detik untuk menekan perdarahan.
23. 1
Balut luka insisi (plester jika luka ringan).

24. Bereskan Alat. 1

25. Cuci tangan. 2

26. Beritahu klien kemungkinan luka memar atau pembengkakan dan hal ini normal. 1

27. Jaga luka insisi tetap kering. 1

28. Bila memakai pembalut jangan dibuka selama 48 jam. 1

29. Hindari benturan, tekanan pada luka insisi atau mengangkat beban berat. 1

30. Seteleh sembuh luka insisi boleh dicuci. 1

31. Segera ke klinik jika terdapat tandan-tanda infeksi. 1

32. Diskusikan apa yang harus dilakukan jika klien ada masalah 1

Beritahu klien alur bekas tempat kapsul masih akan terasa dan menghilang beberapa bulan
33. 1
kemudian.

34. Mengevaluasi respon klien. 1

35. Kontrak untuk kegiatan selanjutnya. 1

Melepaskan APD dan meletakkan pada tempat sampah infeksius,

membersihkan diri sesuai protocol covid

1. Ganti sarung tangun,

2. Gunakan handsrub Lepaskan pakaian pelindung

 3. Gunakan handsrub, Lepaskan kacamata pelindung,
36 2
4. Gunakan handsrub,Lepaskan Masker

5. Gunakan handsrub, Lepaskan topi

6. Gunakan handsrub, Lepaskan sarung tangan

7. Pelepasan Selesai

D. TEKNIK

1. Teruji melakukan secara sistematis 1

2. Teruji melaksanakan tehnik pencegahan infeksi 2

3. Teruji melaksanakan komunikasi selama tindakan 1

4. Menjaga privacy klien 1

5. Teruji mendokumentasikan hasil tindakan dengan baik 2

TOTAL SCORE : 92 66

Tekhnik Penilaian :
Jumlah Nilai : (Nilai x Bobot) / 132x 100

Nama Peserta :
Prodi :
Tingkat :
Hari & Tanggal:

Nilai
NO Aspek yang dinilai Bobot skala 0- Nilai x Bobot
100
A Analisis Kasus
1. Diagnosa Kebidanan, masalah 25
2. Tindakan 25
B Skill 50
Jumlah 100
Nilai Akhir

Kesimpulan

Tidak
Keterangan
Lulus Lulus

Jakarta, 2023
Penguji

( )