PROGRAM STUDI D-III KEBIDANAN AKBID HELVETIA MEDAN

NO : AH/BAAK/SM XIII/MP/16/2017

AKADEMI KEBIDANAN HELVETIA MEDAN

FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA PEMASANGAN NORPLANT / AKBK

Topik :
Ketrampilan :
Nama Mahasiswi :
Tanggal :
Tempat :

Penilaian B N
O I
Aspek yang
KRITERIA B L KET
dinilai 1 2 3 4 O A
T I
1. Persiapan A. Alat yang Tersedia
Alat 1. Tempat tidur lengkap
2. Sampiran
3. Alat pencuci tangan
4. Alat penyangga lengan (bila diperlukan)
5. Implan dalam kemasan
6. Bak tempat instrument (tertutup) steril berisi:
 Kain penutup steril
 Trocar 10 atau 15
 Scalpel dan mandrain
 Kasa steril secukupnya
 Klem penjepit / Forceps Mosquito 4
 Sarung tangan karet bebas bedak yang sudah steril
(DTT)
7. Obat anastesi lokal
8. Spuit (5ml / 10ml)
9. Kasa pembalut / Ploster / Handyplast
10. Cairan betadine untuk desinfeksi
11. Kom steril bertutup untuk tempat meletakkan susuk
implant steril
2. Persiapan 1. Memperkenalkan diri
1
Pasien 2. Menjelaskan kepada pasien tentang prosedur yang akan
2
dilakukan
3. Memberikan lembaran persetujuan medik kepada ibu dan
2
keluarga
4. Menyimpan lembaran persetujuan medik pada catatan
medik ibu
2
5. Mencuci lengan dengan sabun dan membilas dengan air
bersih hingga bersih
1
6. Mengatur posisi ibu
7. Memasang penyangga lengan
8. Menentukan tempat pemasangan yang optimal dan 1
membuat pola 4
9. Menyiapkan alat-alat dan membuka kemasan spuit
menempatkannya di bak instrumen dan implan yang akan 3
dipasang ke dalam kom bertutup
10. Pakai sarung tangan steril (DTT) dan menghisap obat
anastesi dengan tekhnik satu tangan 4
11. Usap tempat pemasangan dengan larutan antiseptik,
gerakkan ke arah luar secara melingkar selama 8 – 13 cm 4
dan biarkan kering.
12. Pasang kain penutup (Dock) steril DTT di sekeliling 2
lengan klien
B. Pemasangan Kapsul Implan
1. Suntikan anastesi lokal 0.3 – 0.5 cc tepat di bawah kulit 4
(intradermal) pada tempat insisi yang telah ditentukan
sampai kulit sedikit menggelembung
2. Teruskan penusukan jarum ke lapisan dibawah kulit 4
(subdermal) ± 4 cm, dan suntikkan masing-masing 1cc
diantara pola pemasangan.
3. Uji efek anastesinya sebelum melakukan insisi pada kulit. 2
4. Buat insisi dangkal selebar 2 mm dengan skalpel (sebagai 4
alternatif lain dapat dengan memasukkan trokar langsung
ke lapisan bawah kulit (subdermal))
5. Masukkan trokar dan pendorongnya melalui tempat insisi 4
tepat dibawah kulit sambil menjungkit kulit
6. Masukkan terus trokar dan pendorongnya sampai batas 3
tanda 1 (pangkal trokar) tepat berda pada luka insisi
7. Keluarkan mandrain/pendorong 1
8. Masukkan kapsul yan pertama ke dalam trokar dengan
pinset, tadahkan tangan yang lain dibawah kapsul sehingga 3
dapat menagkap kapsul bila jatuh
9. Masukkan kembali pendorong dan tekan kapsul ke arah 2
ujung dari trokar sampai terasa adanya tahanan
10. Tahan pendorong di tempatnya dengan 1 tangan dan tarik 4
trokar keluar sampai mencapai pegangan pendorong
11. Tarik trokar dan menahan pendorongnya bersamaan 4
sampai batas tanda 2 terlihat pada luka insisi: Jangan
mengeluarkan trokar dari tempat insisi
12. Demikian selanjutnya implan dimasukkan satu persatu 4
sampai implan yang akan dipasang telah terpasang
seluruhnya mengikuti pola yang sudah ditentukan
13. Gunakan jari telunjuk untuk memegang kapsul yang sudah 3
terpasang sementara memasukkan trokar ke posisi
berikutnya 2
14. Jangan menarik ujung trokar dari tempat insisi sampai
seluruh kapsul terpasang 3
15. Raba kapsul untuk memastikan kapsul implan telah
terpasang dalam pola kipas 3
16. Raba daerah insisi untuk memastikan seluruh kapsul
berada jauh dari insisi. 1
17. Tekan pada tempat insisi dengan kasa untuk menghentikan
perdarahan. 2
18. Dekatkan ujung-ujung insisi dan tutup dengan band aid 1
19. Beri pembalut tekan untuk mencegah perdarahan dan
mengurangi memar. 2
20. Beri petunjuk pada klien cara merawat luka (misalnya bila
ada nanah atau darah atau kapsul yang keluar dari luka
insisi, klien harus segera kembali ke klinik) 2
21. Masukkan klorin dalam tabung suntik dan rendam alat
suntik tersebut dalam larutan klorin selama 10 menit 3
22. Letakkan semua peralatan dalam larutan klorin selama 10
menit untuk dekontaminasi, pisahkan trokar dari 3
pendorongnya.
23. Buang peralatan yang sudah tidak terpakai (misalnya : 2
Kasa, kapas, sarung tangan, alat suntik sekali pakai)
24. Celupkan tangan yang masih memakai sarung tangan ke 2
dalam larutan klorin selama 10 menit.
25. Cuci tangan dengan sabun dan air kemudian keringkan 2
dengan kain bersih
26. Gambar letak kapsul dalam rekam medik dan catat bila ada 2
hal khusus
27. Lakukan observasi selama 5 menit sebelum
memperbolehkan klien pulang
3.Sikap& C. Penutup
Teknik 1. Menjaga Komunikasi Yang Baik Dengan Klien
Bekerja 2. Bersikap Sopan Dan Menjaga Privasi Klien
3. Tanggap Terhadap Reaksi Klien
4. Sabar / Bekerja Tidak Tergesa-Gesa
5. Langkah-langkah kegiatan dilakukan secara sistematis 4
6. Teliti dan cermat / setiap langkah yang dikerjakan
dengan baik
7. Berhati-hati / melakukan antisipasi terhadap bahaya
(cedera atau resiko infeksi).
JUMLAH 106

NILAI : TOTAL NILAI X BOBOT X 100

424

KRITERIA PENILAIAN :
A = 80 – 100 = 3.51 – 4.00
B = 70 – 79 = 2.76 – 3.50
C = 60 – 69 = 2.00 – 2.75
D = 41 – 59 = 1.00 – 1.99
E = 00 – 40 = 0.00 – 0.99
Medan, ..................................20

Praktikan Dosen Penguji

(.......................................) (.............................................)
PROGRAM STUDI D-III KEBIDANAN AKBID HELVETIA MEDAN

FORMAT PENILAIAN PENCAPAIAN KOMPETENSI

ASUHAN KEBIDANAN PADA KELUARGA BERENCANA
KOMPETENSI : Melakukan Asuhan Kebidanan Pada Pencabutan Implant
NAMA MAHASISWA :
NIM :
JALUR UMUM/KHUSUS :
TANGGAL :
TEMPAT :

BO NI
Aspek yang BOBOT X
KRITERIA BO LA
dinilai NILAI
T I
Persiapan Alat Alat Yang Tersedia
1. 1. Tempat tidur lengkap
2. Sampiran 3
3. Alat pencuci tangan
4. alat penyangga lengan (bila diperlukan)
5. Implan dalam kemasan
6. Bak tempat instrument (tertutup) steril berisi:
 Kain penutup steril
 Trocar 10 atau 15
 Scalpel dan mandrain
 Kasa steril secukupnya
 Klem penjepit / Forceps Mosquito
 Sarung tangan karet bebas bedak yang sudah steril (DTT)
7. Obat anastesi lokal
8. Spult (5ml / 10ml)
9. Kasa pembalut / Ploster / Handyplast
10. Cairan betadine untuk desinfeksi
11. Kom steril bertutup untuk tempat meletakkan susuk implant
steril
Persiapan
2. Ruangan bersih, cukup penerangan dan menjaga privacy pasien
ruangan 2

Persiapan 3. Tutup tempat tidur klien dan penyangga lengan dengan kain 1
klien bersih
4. Meminta klien untuk mencuci seluruh lengan dan tangan dengan 1
sabun dengan air mengalir
5. Meminta klien untuk berbaring dengan tangan diletakkan lurus 1
atau sedikit bengkok dan disangga dengan baik
6. Tentukan lokasi kapsul dengan meraba (tanpa hand scoen) untuk 2
menentukan tempat insisi.
Persiapan 1
petugas 7. Buka dengan hati-hati pembungkus spuit untuk anastesi dan
jatuhkan dalam tempat yang steril 1
8. Patahkan ampul anastesi

Pelaksanaan Pra Pencabutan :

7. Cuci tangna dengan air sabun dan air mengalir 3
8. Pakai Handscoen 3
9. Isi spuit dengan anastesi 1% 1
10. Pakai hand scoen 3
11. Usap tempat pemasangan dengan kapas atau kasa yang 2
direndamdalamlarutan antiseptik 8-13 cm melingkar dari
dalam keluar dengan klem
12. Pasang doek lubang 2
13. Suntikkan anastesi pada tempat insisi untuk membuat 3
gelembung dibawah kulit, kemudian tanpa memindahkan
spuit,masukkan spuit secara hati-hati dibawah ujung
pertama sampai 1/3 panjang kapsul , tarik pelan –pelan
sambil menyuntikkan anastesi untuk mengangkat ujung
kapsul,lakukan hal yang sama untuk kapsul berikutnya.
14. Sebelum membuat insisi, sentuh temapat insisi dengan 2
scapel pada sisi yang tumpul untuk memastikan obat telah
 bekerja.
Pencabutan: 3
15. Tentukan lokasi insisi yang mempunyai jarak yang sama
dari ujung bawah semua kapsul,jika jarak keduanya sama
maka insisi dibuat pada tempat insisi waktupemasangan.
Sebelum menentukan lokasi ,pastikan tidak ada ujung
kapsul yang berada dibawah insisi lama.

16. Pada lokasi yang sudah dipilihbuat insisi melintang yang 3

kecil kurang lebih 4 mm dengan menggunakan scapel.
17. Mulai dengan mencabut kapsul yang mudah diraba dari luar 3
atau yang terdekat tempat insisi
18. Dorong ujung kapsul kearah insisi dengan jari tangan 3
samapai ujung kapsul tampak pada luka insisi. Saat ujung
kapsul sudah tampak masukkan klem denagn lengkungan
jepitan mengarah keatas dan jepit kapsul dengan klem
tersebut.
19. Bersihkan kapsul dari jaringan ikat yang mengelilinginya 2
dengan menggunakan kasa steril untuk memaparkan ujung
bawah kapsul sehingga mudah dicabut. Bila tidak bisa
dengan kasa boleh dengan menggunakan scapel pada sisi
yang tidak tajam
20. Gunakan klem lain untuk menjepit kapsul yang sudah 2
terpapar lepaskan klem pertama dan cabut kapsul dengan
klem yang kedua
21. Setelah kapsul dicabut masukkan dlam kom yang berisi 1
larutan klorin 0.5%
22. Cabut kapsul berikutnya dengan tekhnik yang sama. 3
23. Bila klien tidak ingin memakai implan lagi bersihkan daerah 2
sekitar insisi dengan kasa antiseptik
24. Dekatkan kedua tepi luka insisi kemudian tutup dengan 2
menggunakan band aid, periksa adanyaperdarahan
25. Tutup daerah pencabutan dengan pembalut untuk 2
homeostasis dan mengurangi memar
Pasca pencabutan
26. Sebelummelepaskan handscoen, rendam semua alat dalam 1
larutan klorin
27. Buang semua samapah yang terkontaminasi dalam sampah 2
basah.
28. Cuci tangan dlam larutan klorin dan lepaskan secara terbalik 3
29. Cuci Tangan 1
30. Amati klien 15-20 menit untukkemungkinan perdarahan dari 2
luka insisi atau efek samping lain.
Sikap : Hati-hati 3
Bekerja dengan sistematis
Bekerja dengan komunikatif dan penuh perhatian
70
NILAI AKHIR : TOTAL NILAI X BOBOT X 100 =
210
PETUNJUK PENILAIAN :
Nilai 1: Apabila mahasiswa teruji tidak melakukan langkah yang dimaksud
Nilai 2 : Apabila mahasiswa teruji melakukan langkah yang dimaksud tidak tepat dan tidak sistematis
Nilai 3 : Apabila mahasiswa teruji melakukan langkah yang dimaksud dengan bantuan /bimbingan
Nilai 4 : Apabila mahasiswa yang teruji melakukan langkah yanng dimaksud dengan tepat tanpa bantuan.

KRITERIA PENILAIAN :
A = 80 – 100 = 3.51 – 4.00
B = 70 – 79 = 2.76 – 3.50
C = 60 – 69 = 2.00 – 2.75
D = 41 – 59 = 1.00 – 1.99
E = 00 – 40 = 0.00 – 0.99
Medan, ..................................20
Praktikan Dosen PengujI

(.......................................) (.............................................)