STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA Kode :

STIKES-AN/SPMI/FRM-283
Unit Penjaminan Mutu Internal
Jalan Swadaya Kubah Putih Rt 01/014 No. 07, Jati Bening
Pondok Gede Bekasi.
Telp:+6221-86901352
Fax : :+6221-86905637
Website : www.abdinusantara.ac.id
Email : stikes_abdinusantara@yahoo.com
Revisi :
FORMULIR SPMI
Tanggal : 19 Agustus 2021
KETENTUAN PENILAIAN
: Memperagakan langkah-langkah sesuai
2 (Memuaskan)
prosedur
: Tidakdapat memperagakan langkah-
1 (TidakMemuaskan)
langkah sesuai dengan prosedur.
: Langkah tegas atau keterampilannya tidak
0 (Tidakdikerjakan)
diperagakan mahasiswa

I.LEMBAR CHEKLIST

NO BUTIR YANG DINILAI BOBOT NILAI BOBOT X NILAI

A. PERSIAPAN TINDAKAN
Persiapkan alat, Tempat tidur dan Meja Periksa
1 2
Sesuai dengan Protokol Covid 19
Menggunakan APD Level 2
a. Cuci tangan dengan sabun atau handsrub
b. Pasang Penutup kepala
c. Pasang Masker Medis
2 d. Gunakan Faceshield 2
e. Gunakan Gown
f. Pakai Alas Kaki/sepatu

g. Gunakan Handschoon
B. SIKAP
1. Menyambut klien dengan ramah dan sopan 1
2. Menjelaskan tujuan yang akan dilakukan 2
3. Merespon terhadap reaksi klien 1
4. Percaya diri 1
5. Teruji memberikan rasa empati pada klien 1
C. CONTENT
1 masukkan obat anastesi kedalam spuit. 1

2 Usap area dengan kasa antiseptic. 2

3 Tutup lengan duk steril berlubang. 1

4 Raba seluruh kapsul untuk menentukan lokasi anastesi. 1

Injeksikan tepat dibawah kulit, tepat pada tempat insisi yang

5 akan dibuat, aspirasi jarum, suntikkan hingga berbentuk 2
gelembung kecil.

Masukkan jarum secara hati-hati dibawah ujung kapsul

6 pertama + 1/3 panjang kapsul. Aspirasi, tarik pelan-pelan 2
sambil menyuntikkan obat anastesi.
Geser jarum, masukkan kebawah kapsul berikutnya, ulangi
7 1
proses yang sama pada seluruh kapsul.
8 Masase dengan kapas steril pada daerah anastesi. 1
9 Sentuh tempat insisi dengan ujung jarum dan skalpel. 1
Raba ujung-ujung kapsul untuk memilih lokasi ditengah dan
10 1
berjarak sama.

Dorong ujung atas kapsul, saat tampak dibawah kulit buat

11 2
insisi diatas ujung kapsul dengan menggunakan skalpel.

12 Tekan ujung bawah kapsul agar tepat dibawah insisi. 2

Masukkan skalpel kedalam insisi hingga terasa menyentuh,

13 bersihkan jaringan ikat disekeliling kapsul sambil tetap 2
memegang skalpel.
Tekan jaringan ikat yang sudah terpotong dengan kedua ibu
14 2
jari sehingga ujung bawah terpapar.
15 Keluarkan kapsul berikutnya dengan teknik yang sama. 2
Setelah seluruh kapsul tercabut, taruh dalam wadah dan
16 1
tunjukkan pada klien.
17 Bersihkan tempat insisi pada kasa antiseptic. 1

Gunakan klem untuk memegang tepi luka insisi pada 10-15

18 detik untuk menekan perdarahan. Balut luka insisi (plester 1
jika luka ringan).

19 Bereskan Alat. 1

20 Cuci tangan. 2
Beritahu klien kemungkinan luka memar atau
21 1
pembengkakan dan hal ini normal.
22 Jaga luka insisi tetap kering. 1

23 Bila memakai pembalut jangan dibuka selama 48 jam. 1

Hindari benturan, tekanan pada luka insisi atau mengangkat
24 1
beban berat.
25 Seteleh sembuh luka insisi boleh dicuci. 1

26 Segera ke klinik jika terdapat tandan-tanda infeksi. 1

27 Diskusikan apa yang harus dilakukan jika klien ada masalah 1

Beritahu klien alur bekas tempat kapsul masih akan terasa
28 1
dan menghilang beberapa bulan kemudian.
29 Mengevaluasi respon klien. 1

30 Kontrak untuk kegiatan selanjutnya. 1

Melepaskan APD dan meletakkan pada tempat
sampah infeksius, membersihkan diri sesuai
1. Ganti sarung tangun,

2. Gunakan handsrub Lepaskan pakaian pelindung

3. Gunakan handsrub, Lepaskan kacamata
pelindung,
31 2
4. Gunakan handsrub,Lepaskan Masker

5. Gunakan handsrub, Lepaskan topi

6. Gunakan handsrub, Lepaskan sarung tangan

7. Pelepasan Selesai

D. TEKNIK
 1. Teruji melakukan secara sistematis 1
2. Teruji melaksanakan tehnik pencegahan infeksi 2
3. Teruji melaksanakan komunikasi selama tindakan 1
4. Menjaga privacy klien 1
5. Teruji mendokumentasikan hasil tindakan dengan baik 2
TOTAL SCORE : 58

NILAI TOTAL

Tekhnik Penilaian :
Jumlah Nilai : (Nilai x Bobot) / 120x 100

Nama Peserta :
Prodi :
Tingkat :
Hari & Tanggal:

Nilai
NO Aspek yang dinilai Bobot skala 0- Nilai x Bobot
100
A Analisis Kasus
1. Diagnosa Kebidanan, masalah 25
2. Tindakan 25
B Skill 50
Jumlah 100
Nilai Akhir

Kesimpulan

Tidak
Keterangan
Lulus Lulus

Jakarta, 2023
Penguji

( )