Lembar Penilaian Perawatan Luka Gangren

Nilai
Aspek yang dinilai
0 1 2

Definisi :

Gangren adalah luka yang terinfeksi disertai dengan adanya jaringan

yang mati.

Tujuan :

1. Mencegah meluasnya infeksi.

2. Memberi rasa nyaman pada klien.
Indikasi :

Dilakukan pada pasien seperti :

1. Luka terbuka / kotor

2. Luka gangren

1
Persiapan atau Pelaksanaan :

1. Persiapan Pasien
 Perkenalkan diri, Menjelaskan tujuan, Menjelaskan langkah
prosedur yang akan dilakukan, Mengatur posisi klien
2. Persiapan Lingkungan

 Pasang sampiran
 Menutup pintu dan jendela
3. Persiapan Alat

1. Sarung tangan steril

2. Sarung tangan sekali pakai
3. Set balutan ( gunting, pinset, forsep, l klem arteri, gunting
nekrotomi), nierbekken
4. Duk steril, Kasa besar, Kasa kecil, bantalan kasa
5. Balutan kasa ekstra dan surgipad atau bantalan ABD
6. Kom untuk larutan antiseptik atau larutan pernbersih
7. Nalrium Klorida atau H2O steril
8. Salep yang diresepkan dokter
9. Larutan pembersih yang diresepkan dokter
10. Plester
11. Kantung plastik untuk sarnpah, ember
12. Selimut mandi, Bantalan tahan air,terpal plastic
13. Larutan peroksida (jika diperlukan)
Tahap Preinteraksi :

1. Cuci tangan
2. Siapkan alat-alat
Tahap Orientasi :

1. Memberi salam, panggil klien dengan panggilan yang disenangi

2. Memperkenalkan nama perawat.
3. Jelaskan prosedur pelaksanaan dan tujuan tindakan pada klien
atau keluarga
4. Menjelaskan tentang kerahasiaan

2
Tahap Kerja :

1. Ambil kantung plastik dan buat lipatan diatasnya. Letakkan

kantung plastik agar mudah terjangkau oleh anda
2. Tutup ruangan dengan tirai, tutup semua jendela yang terbuka
3. Bantu klien pada posisi nyaman. Selimut mandi hanya untuk
memajankan area luka. Instruksikan klien agar tidak menyentuh
area luka atau peralatan steril.
4. Cuci tangan secara menyeluruh
5. Letakkan bantalan tahan air dibawah klien
6. Gunakan sarung tangan bersih sekali pakai dan lepaskan plester
7. Lepaskan plester dengan melepaskan ujung dan menariknya
dengan perlahan, sejajar pada kulit dan mengarah pada
balutan(bila masih terdapat plester pada kulit, dapat dibersihkan
dengan aseton)
8. Angkat balutan secara perlahan dengan menggunakan forsep
atau pinset
9. Jika balutan lengket pada luka, dibasahi dengan memakai
larutan NaCl, perlahan lepaskan balutan dan eksudat yang
mengering. Beritahukan klien tentang penarikan dan
ketidaknyamanan
10. Observasi karakteristik dan jumlah drainase pada balutan
11. Buang balutan kotor pada nierbekken atau kantung plastik,
hindari kontaminasi permukaan luar kantung. Lepaskan sarung
tangan dengan menarik bagian dalam keluar. Buang pada
nierbekken
12. Buka nampan balutan steril. Balutan, gunting,pinset dan forsep
harus tetap pada nampan steril. Buka botol larutan antiseptik
lalu tuang ke dalam kom steril atau kasa steril
13. Pakai sarung tangan steril.
14. Inspeksi luka. Perhatikan kondisinya, letak drain, dan
karakteristik drainase. (palpasi bila perlu, dengan bagian tangan
non dominan yang tidak akan menyentuh bahan steril)
15. Bersihkan luka dengan larutan peroksida, kemudian lakukan

3
 nekrotomi, angkat jaringan yang sudah mati dengan
menggunakan gunting, lakukan secara terus menerus, setelah
jaringan yang mati habis, lalu bersihkan dengan larutan
antiseptik atau larutan NaCl. Pegang kasa yang dibasahi dalam
larutan dengan forsep. Gunakan kasa terpisah untuk setiap
usapan membersihkan. Bersihkan dari daerah yang kurang
terkontaminasi ke area terkontaminasi
16. Pasang kasa yang basah tepat pada permukaan luka. Bila luka
dalam dengan perlahan buat kasa seperti kemasan dengan
menekuk tepi kasa dengan forsep. Secara perlahan masukkan
kasa ke dalam luka sehingga semua permukaan luka kontak
dengan kasa basah
17. Pasang kasa steril kering di atas kasa basah
18. Tutup dengan kasa, surgipad, atau balutan ABD
19. Pasang plester diatas balutan
20. Lepaskan sarung tangan dan buang pada tempat yang telah
disediakan
21. Sisihkan semua alat dan bantu klien kembali pada posisi
nyaman
22. Cuci tangan
Tahap Terminasi:

1. Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan setelah dilakukan

kegiatan.
2. Menyimpulkan hasil prosedur yang dilakukan
3. Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya
4. Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan klien
Tahap Dokumentasi :

 Catat seluruh hasil tindakan dalam catatan keperawatan.

Keterangan :

0 = Tidak dikerjakan.

1 = Dikerjakan tidak lengkap/tidak sempurna.

2 = Dikerjakan dengan benar/sempurna.

4