KDPK

Mata Kuliah/kode MK : Keterampilan Dasar Praktik Klinik / Bd. 206

Ketrampilan : Perawatan Luka Kebidanan dan Angkat Jahitan
Waktu : 120 menit

Penatalaksanaan luka bertujuan meningkatkan proses penyembuhan jaringan

dan juga untuk mencegah infeksi. Luka yang sering ditemukan bidan adalah luka yang
bersih tanpa kontaminasi, misal luka insisi yang tertutup, luka yang melibatkan saluran
kemih, misal SC di segmen bawah. Oleh karena itu bidan harus pula mengetahui dan
terampil dalam melakukan perawatan luka pasca operasi.
Dalam pengkajian luka harus memperhatikan kondisi klinis ibu, waktu, dan sifat
operasi serta tampilan luka. Keputusan untuk membalut luka kembali juga harus
mencakup keputusan apakah pembersihan luka merupakan tindakan yang
diindikasikan.
Luka bedah perlu diawasi pada masa pascabedah. Bila luka telah kuat dan
sembuh primer, maka jahitan atau benangnya dapat diangkat. Kapan saatnya
pengambilan benang tergantung dari kondisi luka waktu diperiksa. Umumnya luka
post operasi Seksio Sesarea, pengangkatan jahitannya dilakukan pada 7-10 hari post
operasi dan pengangkatannya umumnya tidak dilakukan sekaligus, tapi harus berselang
seling dengan prinsip cari jahitan yang luka paling kering. Untuk jahitan yang belum
diangkat, umumnya pengangkatannya dilakukan pada 5 – 7 hari ke depan.
Salah satu faktor penting dalam menentukan saat pencabutan jahitan adalah
tegangan pada tepi luka bedah. Tepi luka yang searah dengan garis lipatan kulit tidak
akan tegang, sementara luka yang arahnya tegak lurus terhadap garis kulit atau yang
dijahit setelah banyak bagian kulit diambil, akan menyebabkan ketegangan tepi luka
yang besar. Dalam hal ini, pengambilan jahitan harus ditunda lebih lama sampai
dicapai kekuatan jaringan yang cukup sehingga bekas jahitan tidak mudah terbuka lagi.
Saat ini jarang sekali ditemukan tindakan angkat jahitan pada luka post SC,
karena sebagian besar benang yang digunakan saat operasi bisa langsung menyatu
dengan kulit tanpa harus diangkat. Namun, tidak bisa dipungkiri bahwa masih banyak
pusat – pusat pelayanan kesehatan di sebagian daerah di Indonesia yang masih
menggunakan benang yang tidak langsung menyatu dengan kulit sehingga memerlukan
pengangkatan jahitan dalam proses penyembuhannya. Maka, tindakan ini merupakan
keterampilan dasar yang harus dimiliki oleh setiap mahasiswa kebidanan.

1
 PERAWATAN LUKA

Merawat luka terdiri dari:

1. Mengganti balutan kering
2. Mengganti balutan basah ke kering
3. Irigasi luka
4. Perawatan dekubitus

PENGERTIAN
Suatu penanganan luka yang terdiri dari membersihkan luka, menutup dan membalut
luka sehingga dapat membantu proses penyembuhan luka.

TUJUAN
1. Menjaga luka dari trauma
2. Immobilisasi luka
3. Mencegah perdarahan
4. Mencegah kontaminasi oleh kuman
5. Mengabsorbsi drainase
6. Meningkatkan kenyamanan fisik dan psikologis

INDIKASI PERAWATAN LUKA

 Balutan kotor dan basah akibat eksternal
 Ada rembesan eksudat
 Ingin mengkaji keadaan luka
 Dengan frekuensi tertentu untuk mempercepat debridement jaringan nekrotik

1. Mengganti Balutan Kering/Luka Jahit Post Operasi

Tujuan
Balutan kering melindungi luka dengan drainase minimal terhadap kontaminasi
mikroorganisme.

Indikasi
Untuk luka bersih tak terkontaminasi dan luka steril

Keselamatan Kerja :
1. Pusatkan perhatian pada setiap langkah kegiatan

2
2. Perhatikan teknik pencegahan infeksi (PI), yaitu dengan mencuci tangan dan
menggunakan sarung tangan sebelum melakukan perawatan.
3. Perhatikan kebersihan dan kenyamanan pasien.
4. Perhatikan kesterilan alat dan bahan yang akan digunakan.
5. Pastikan peralatan dan bahan sudah dipersiapkan dengan lengkap sebelum
melakukan tindakan pada pasien serta letakkan di tempat yang mudah
dijangkau.

Peralatan & Perlengkapan :

- Meja alat/troli : 1 buah
- Set balutan steril dalam bak instrumen steril
 Sarung tangan steril
 Gunting (menyesuaikan kondisi luka) : 1 buah
 Pinset anatomis : 2 buah
 Pinset sirurgis : 1 buah
 Kom kecil : 1 buah
 Lidi waten : 2 buah
- Gunting verband : 1 buah
- Sarung tangan sekali pakai : 1 pasang
- Selimut mandi : 1 buah
- Perlak pengalas : 1 buah
- Kom besar berisi kasa steril : 1 buah
- Nierbekken (bengkok) : 1 buah
- Tempat sampah medis : 1 buah
- Waskom plastik : 1 buah
- Handuk kecil : 1 buah
- Perlengkapan cuci tangan dengan air mengalir
- Korentang dalam tempatnya

Bahan :
- Kassa steril
- Antiseptik atau larutan pembersih yang diresepkan oleh dokter
- Salin normal atau air steril
- Plester, pengikat, atau balutan sesuai kebutuhan
- Salep antiseptik bila diprogramkan

3
 - Kapas alkohol dalam tempatnya
- Larutan klorin 0,5 %
- Kantong tahan air untuk sampah

Persiapan Pasien & Lingkungan :

1. Memberitahu dan menjelaskan tujuan dan tindakan yang akan dilakukan.
2. Menyiapkan tempat yang aman dan nyaman dengan pencahayaan yang baik.
3. Menutup ruangan atau tirai tempat tidur atau atur sekat di sekitar tempat tidur.

Prosedur Pelaksanaan :
1. Jelaskan prosedur pada klien dengan menggambarkan langkah-langkah perawatan
luka.
Menghilangkan ansietas klien dan meningkatkan pemahaman proses
penyembuhan.
2. Siapkan, susun dan dekatkan alat yang dibutuhkan.
Mencegah kesempatan merusak teknik steril dengan kelalaian tidak disengaja pada
peralatan yang diperlukan.
3. Tutup ruangan atau tirai di sekitar tempat tidur atau atur sekat di sekitar tempat
tidur. Tutup semua jendela.
Memberikan klien privasi dan mengurangi udara yang dapat menularkan
mikroorganisme.
4. Tempatkan klien pada posisi nyaman dan tutup dengan selimut mandi untuk
memajankan hanya sisi luka. Beri tahu klien untuk tidak menyentuh area luka atau
peralatan steril.
Gerakan tiba-tiba dari klien selama penggantian balutan dapat menyebabkan
kontaminasi luka atau peralatan. Penutupan memberi jalan masuk pada luka dan
meminimalkan pemajanan yang tidak perlu.
5. Ambil kantong sekali pakai dan buat lipatan di atasnya. Letakkan kantong dalam
jangkauan area kerja anda/letakkan bengkok di dekat pasien.
Mencegah kontaminasi yang tidak disengaja pada puncak permukaan kantong
sebelah luar. Jangan menyeberangi area steril untuk membuang balutan kotor.
6. Cuci tangan secara seksama.
Menghilangkan mikroorganisme yang tinggal di permukaan kulit dan mengurangi
transmisi patogen pada jaringan yang terpapar.
7. Pasang perlak pengalas

4
8. Gunakan sarung tangan bersih sekali pakai dan lepaskan plester, ikatan, atau
balutan dengan pinset.
Sarung tangan mencegah transmisi organisme dari balutan kotor pada tangan
anda.
9. Lepaskan plester dengan melepaskan ujung dan menariknya dengan perlahan,
sejajar pada kulit dan mengarah pada balutan. (Bila masih terdapat plester pada
kulit, ini dapat dibersihkan dengan aseton/bensin).
Mengurangi tegangan pada jahitan atau tepi luka.
10. Dengan sarung tangan atau pinset, angkat balutan, pertahankan permukaan kotor
jauh dari penglihatan klien.
Penampilan drainase dapat mengganggu klien secara emosional.
11. Bila balutan lengket pada luka, lepaskan dengan memberikan larutan steril atau
NaCl.
Mencegah kerusakan permukaan epidermal.
12. Observasi karakter dan jumlah drainase pada balutan.
Memberikan perkiraan hilangnya drainase dan pengkajian kondisi luka.
13. Buang balutan kotor pada kantong sampah, hindari kontaminasi permukaan luar
kantong. Lepaskan sarung tangan dengan menarik bagian dalam keluar. Buang
dalam tempat yang tepat.
Prosedur mengurangi transmisi mikroorganisme untuk orang lain.
14. Buka bak instrumen steril
a. Siapkan plester baru untuk pengikatan bila perlu.
b. Tempatkan pada meja di samping klien. Balutan, gunting dan pinset harus tetap
dalam bak instrumen steril atau dapat ditempatkan pada penutup steril yang
terbuka digunakan sebagai area steril .
Balutan dan bahan steril masih steril ketika atau dalam permukaan steril.
Persiapan semua bahan mencegah kontaminasi selama penggantian balutan
aktual.
c. Buka botol atau bungkusan larutan antiseptik dan tuangkan ke dalam kom kecil
atau di atas kasa steril.
Larutan dapat dikemas untuk semprotan atau penuangan langsung ke luka.
15. Bila penutup steril atau kemasan kasa menjadi basah oleh larutan antiseptik, ulangi
persiapan bahan.
Cairan bergerak melalui bahan dengan kerja kapiler. Mikroorganisme berjalan dari
lingkungan tidak steril di atas meja atau linen tempat tidur melalui kemasan
balutan ke balutan itu sendiri.
16. Gunakan sarung tangan steril.

5
 Memungkinkan anda memegang balutan steril, instrumen, dan larutan tanpa
mengkontaminasi.
17. Inspeksi luka. Perhatikan kondisi luka, letak drain, integritas jahitan atau penutupan
kulit, dan karakter drainase. (Palpasi luka dengan bagian tangan nondominan yang
tidak akan menyentuh bahan steril, bila perlu).
Menentukan status penyembuhan luka (kontak dnegan permukaan kulit atau
drainase mengkontaminasi sarung tangan).
18. Bersihkan luka dengan larutan antiseptik yang diresepkan atau salin normal.
Pegang kasa yang basah dalam larutan dengan pinset.
Penggunaan pinset mencegah kontaminasi jari yang memakai sarung tangan.
a. Gunakan satu kasa untuk setiap kali usapan.
Mencegah kontaminasi area yang sebelumnya bersih.
b. Bersihkan dari area yang kurang terkontaminasi ke area terkontaminasi.
Gerakan dalam tekanan progresif menjauh dari insisi atau tepi luka.
Arah tekanan pembersihan mencegah introduksi organisme ke dalam luka.

19. Gunakan kasa baru untuk mengeringkan luka atau garis insisi.
Mengurangi kelembapan pada sisi luka, yang akhirnya dapat menjadi tempat
tumbuhnya mikroorganisme.
20. Berikan salep antiseptik (bila diprogramkan), menggunakan teknik yang sama
dengan pembersihan.
21. Berikan balutan steril kering pada insisi atau sisi luka.
a. Pasang balutan dalam waktu bersamaan. Pertahankan tangan pada bagian luar
balutan.
Mencegah pemasangan balutan besar yang dapat mengganggu gerakan klien
dan menjamin penutupan seluruh luka dengan tepat. Mencegah terlalu banyak
memegang balutan pada luka klien.
b. Pasang kasa sebagai lapisan kontak.
Meningkatkan absorpsi terhadap drainase.
c. Bila drain ada, ambil gunting dan potong 4x4 kasa kotak agar pas mengitarinya.
Balutan sekitar drain mengamankan letak drain dan mengabsorpsi drainase.

6
 d. Pasang lapisan kasa kedua sebagai lapisan absorben.
Pelapisan menjamin penutupan yang tepat dan absorpsi optimal.
22. Gunakan plester di atas balutan, amankan dengan ikatan atau perban.
Memberi sokongan pada luka dan menjamin penutupan lengkap dengan
pemaparan minimal pada mikroorganisme.
23. Lepaskan sarung tangan dan buang pada tempat yang telah disediakan.
24. Bereskan peralatan dan bantu klien kembali pada posisi nyaman.
Lingkungan yang bersih meningkatkan kenyamanan klien.
25. Cuci tangan.
Mengurangi transmisi mikroorganisme.
26. Dokumentasikan penggantian balutan, termasuk pernyataan respon klien,
observasi luka, balutan dan drainase.
Dokumentasi yang akurat dan tepat waktu memberitahukan personel adanya
perubahan pada kondisi luka dan status klien.

Hal yang Harus Diperhatikan

Bila luka kering dan utuh, penyembuhan mungkin optimal dengan pemaparan
pada udara. Hubungi dokter untuk instruksi penghentian penggantian balutan luka.

Penyuluhan Klien
Klien sering pulang dengan balutan yang mengering. Klien atau keluarganya
diinstruksikan tentang teknik mencuci tangan, pembersihan luka, dan pembuangan
balutan kotor yang tepat. Tindakan ini memerlukan teknik steril.

Pertimbangan Pediatri
Bila balutan memang benar-benar diperlukan pada bayi atau anak kecil, perawat
harus memasukkan aktivitas bermain ke dalam rencana perawatannya sehingga
kesempatan anak untuk melepaskan balutan akan minimal.

7
 Pertimbangan Geriatri
Kulit klien lansia normalnya tidak elastis dan tipis. Oleh karenanya lakukan
perawatan khusus ketika melepaskan plester.

2. Mengganti Balutan Basah Ke Kering

Pengertian
Balutan basah kering adalah tindakan pilihan untuk luka yang memerlukan
debridemen.

Tujuan
1. Membersihkan luka terinfeksi dan nekrotik
2. Mengabsorbsi semua eksudat dan debris luka
3. Membantu menarik kelembapan dari luka ke dalam balutan

Indikasi
Luka bersih terkontaminasi dan luka infeksi yang memerlukan debridemen.

Keselamatan Kerja :
1. Pusatkan perhatian pada setiap langkah kegiatan
2. Perhatikan teknik pencegahan infeksi (PI), yaitu dengan mencuci tangan dan
menggunakan sarung tangan sebelum melakukan perawatan.
3. Perhatikan kebersihan dan kenyamanan pasien.
4. Perhatikan kesterilan alat dan bahan yang akan digunakan.
5. Pastikan peralatan dan bahan sudah dipersiapkan dengan lengkap sebelum
melakukan tindakan pada pasien serta letakkan di tempat yang mudah
dijangkau.

Peralatan & Perlengkapan :

- Meja alat/troli : 1 buah
- Set balutan steril dalam bak instrumen steril
 Sarung tangan steril
 Gunting (menyesuaikan kondisi luka) : 1 buah
 Pinset anatomis : 2 buah
 Pinset sirurgis : 1 buah
 Kom kecil : 1 buah
 Lidi waten : 2 buah

8
 - Gunting verband : 1 buah
- Sarung tangan sekali pakai : 1 pasang
- Selimut mandi : 1 buah
- Perlak pengalas : 1 buah
- Kom besar berisi kasa steril : 1 buah
- Nierbekken (bengkok) : 1 buah
- Tempat sampah medis : 1 buah
- Waskom plastik : 1 buah
- Handuk kecil : 1 buah
- Perlengkapan cuci tangan dengan air mengalir
- Korentang dalam tempatnya

Bahan :
- Kassa steril
- Antiseptik atau larutan pembersih yang diresepkan oleh dokter
- Salin normal atau air steril
- Plester, pengikat, atau balutan sesuai kebutuhan
- Salep antiseptik bila diprogramkan
- Kapas alkohol dalam tempatnya
- Larutan klorin 0,5 %
- Kantong tahan air untuk sampah

Persiapan Pasien & Lingkungan :

1. Memberitahu dan menjelaskan tujuan dan tindakan yang akan dilakukan.
2. Menyiapkan tempat yang aman dan nyaman dengan pencahayaan yang baik.
3. Menutup ruangan atau tirai tempat tidur atau atur sekat di sekitar tempat tidur.

Prosedur Pelaksanaan :
1. Jelaskan prosedur pada klien dengan menggambarkan langkah-langkah perawatan
luka.
Menghilangkan ansietas klien dan meningkatkan pemahaman proses
penyembuhan.
2. Siapkan, susun dan dekatkan alat yang dibutuhkan.
Mencegah kesempatan merusak teknik steril dengan kelalaian tidak disengaja pada
peralatan yang diperlukan.

9
3. Tutup ruangan atau tirai di sekitar tempat tidur atau atur sekat di sekitar tempat
tidur. Tutup semua jendela.
Memberikan klien privasi dan mengurangi udara yang dapat menularkan
mikroorganisme.
4. Tempatkan klien pada posisi nyaman dan tutup dengan selimut mandi untuk
memajankan hanya sisi luka. Beri tahu klien untuk tidak menyentuh area luka atau
peralatan steril.
Gerakan tiba-tiba dari klien selama penggantian balutan dapat menyebabkan
kontaminasi luka atau peralatan. Penutupan memberi jalan masuk pada luka dan
meminimalkan pemajanan yang tidak perlu.
5. Ambil kantong sekali pakai dan buat lipatan di atasnya. Letakkan kantung dalam
jangkauan area kerja anda/letakkan bengkok di dekat pasien.
Mencegah kontaminasi yang tidak disengaja pada puncak permukaan kantong
sebelah luar. Jangan menyeberangi area steril untuk membuang balutan kotor.
6. Cuci tangan secara seksama.
Menghilangkan mikroorganisme yang tinggal di permukaan kulit dan mengurangi
transmisi patogen pada jaringan yang terpapar.
7. Pasang perlak pengalas
8. Gunakan sarung tangan bersih sekali pakai dan lepaskan plester, ikatan, atau
balutan dengan pinset.
Sarung tangan mencegah transmisi organisme dari balutan kotor pada tangan
anda.
9. Lepaskan plester dengan melepaskan ujung dan menariknya dengan perlahan,
sejajar pada kulit dan mengarah pada balutan. (Bila masih terdapat plester pada
kulit, ini dapat dibersihkan dengan aseton/bensin).
Mengurangi tegangan pada jahitan atau tepi luka.
10. Dengan sarung tangan atau pinset, angkat balutan, pertahankan permukaan kotor
jauh dari penglihatan klien. Lepaskan dengan perlahan balutan bagian dalam ini
dan beri tahu klien tentang penarikan dan ketidaknyamanan.
Penampilan drainase dapat mengganggu klien secara emosional.
11. Jangan membasahi balutan bila melekat pada jaringan di bawahnya. Bebaskan
balutan dari eksudat kering dengan perlahan. Ingatkan klien tentang penarikan dan
ketidaknyamanan.
Balutan basah ke kering dibuat untuk luka bersih terkontaminasi atau luka
terinfeksi dengan debridemen jaringan nekrotik dan eksudat.
12. Observasi karakter dan jumlah drainase pada balutan.
Memberikan perkiraan hilangnya drainase dan pengkajian kondisi luka.

10
13. Buang balutan kotor pada kantong sampah, hindari kontaminasi permukaan luar
kantong. Lepaskan sarung tangan dengan menarik bagian dalam keluar. Buang
dalam tempat yang tepat.
Prosedur mengurangi transmisi mikroorganisme untuk orang lain.
14. Buka bak instrumen steril
a. Siapkan plester baru untuk pengikatan bila perlu.
b. Tempatkan pada meja di samping klien. Balutan, gunting dan pinset harus tetap
dalam bak instrumen steril atau dapat ditempatkan pada penutup steril yang
terbuka digunakan sebagai area steril .
Balutan dan bahan steril masih steril ketika atau dalam permukaan steril.
Persiapan semua bahan mencegah kontaminasi selama penggantian balutan
aktual.
c. Tuangkan larutan yang diresepkan ke dalam kom steril dan tambahkan kasa
berlubang kecil.
Lapisan kasa yang kontak harus secara total basah untuk meningkatkan
kemampuan absorpsi balutan.
15. Gunakan sarung tangan steril.
Memungkinkan anda memegang balutan steril, instrumen, dan larutan tanpa
mengkontaminasi.
16. Inspeksi luka. Perhatikan kondisi luka, letak drain, integritas jahitan atau penutupan
kulit, dan karakter drainase. (Palpasi luka dengan bagian tangan nondominan yang
tidak akan menyentuh bahan steril, bila perlu).
Menentukan status penyembuhan luka (kontak dnegan permukaan kulit atau
drainase mengkontaminasi sarung tangan).
17. Bersihkan luka dengan larutan antiseptik yang diresepkan atau salin normal.
Pegang kasa yang basah dalam larutan dengan pinset.
Penggunaan pinset mencegah kontaminasi jari yang memakai sarung tangan.
a. Gunakan satu kasa untuk setiap kali usapan.
Mencegah kontaminasi area yang sebelumnya bersih.
b. Bersihkan dari area yang kurang terkontaminasi ke area terkontaminasi. Gerakan
dalam tekanan progresif menjauh dari insisi atau tepi luka.
Arah tekanan pembersihan mencegah introduksi organisme ke dalam luka.
18. Pasang kasa yang basah tepat pada permukaan luka. Bila luka dalam, kemas kasa
secara perlahan dengan menekuk tepi kasa menggunakan pinset. Secara bertahap,
masukkan kasa ke dalam luka sehingga seluruh permukaan luka bersentuhan
dengan kasa basah.
Kasa basah mengabsorpsi drainase dan melekat pada debris.

11
19. Berikan salep antiseptik (bila diprogramkan), menggunakan teknik yang sama
dengan pembersihan.
20. Berikan kasa steril kering (4x4) di atas kasa basah.
Lapisan kering bekerja sebagai lapisan absorben untuk menarik kelembapan dari
permukaan luka.
21. Tutup dengan kasa, pasang plester di atas bantalan atau amankan dengan perban
atau pengikat.
Kasa atau bantalan melindungi luka dari masuknya mikroorganisme.
Memberi sokongan pada luka dan menjamin penutupan lengkap dengan
pemaparan minimal pada mikroorganisme.
22. Lepaskan sarung tangan dan buang pada tempat yang telah disediakan.
23. Bereskan peralatan dan bantu klien kembali pada posisi nyaman.
Lingkungan yang bersih meningkatkan kenyamanan klien.
24. Cuci tangan.
Mengurangi transmisi mikroorganisme.
25. Dokumentasikan penggantian balutan, termasuk pernyataan respon klien,
observasi luka, balutan dan drainase.
Dokumentasi yang akurat dan tepat waktu memberitahukan personel adanya
perubahan pada kondisi luka dan status klien.

Hal yang Harus Diperhatikan

 Pengangkatan balutan dan pemasangan kembali balutan basah kering yang baru
dapat menyebabkan klien merasa nyeri.
 Perawat harus memberikan analgesik dan waktu penggantian balutan sesuai
dengan puncak efek obat.
 Pelindung mata harus digunakan bila terdapat resiko adanya kontaminasi
okuler, seperti percikan dari luka.

Penyuluhan Klien
Klien biasanya tidak dipulangkan ke rumah bila masih diperlukan penggantian
bahan balutan basah kering. Klien dapat diajarkan tentang perawatan luka untuk
mengantisipasi penggunaan balutan kering di rumah.

12
 Pertimbangan Pediatri
Ada baiknya untuk menguatkan balutan basah kering dengan gulungan kasa untuk
mencegah lepas secara tidak sengaja oleh anak usia bermain yang aktif. Kapanpun
mungkin, kuatkan balutan tetapi tidak mengikat anak.

Pertimbangan Geriatri
Kulit klien lansia normalnya tidak elastis dan tipis. Oleh karenanya lakukan
perawatan khusus ketika melepaskan plester.

3. Irigasi Luka
Pengertian
Suatu tindakan pembersihan secara mekanis dengan larutan isotonik atau
pengangkatan fisik terhadap jaringan debris, benda asing atau eksudat dengan kasa
atau spuit.

Tujuan
1. Menghilangkan eksudat dan debris, benda asing dari luka yang lambat sembuh
2. Untuk meningkatkan penyembuhan atau memudahkan pengolesan luka

Peralatan & Perlengkapan :

- Meja alat/troli : 1 buah
- Bak instrumen steril berisi
 Sarung tangan steril
 Gunting : 1 buah
 Pinset : 2 buah
 Lidi waten : 2 buah
- Kom balutan steril dan peralatan untuk mengganti balutan
- Gunting verband : 1 buah
- Spuit irigasi steril (kateter karet merah steril sebagai penghubung untuk luka
dalam dengan lubang kecil) : 1 buah
- Kom steril : 1 buah
- Sarung tangan sekali pakai : 1 pasang
- Spatel lidah (k/p)
- Selimut mandi : 1 buah
- Perlak pengalas : 1 buah
- Nierbekken (bengkok) : 2 buah

13
- Tempat sampah medis : 1 buah
- Waskom plastik : 1 buah
- Handuk kecil : 1 buah
- Perlengkapan cuci tangan dengan air mengalir
- Korentang dalam tempatnya

Bahan :
- Kassa steril
- Larutan irigasi (200 sampai 500 ml sesuai program) dihangatkan sesuai suhu
tubuh (320 sampai 370C)
- Salin normal atau air steril
- Plester, pengikat, atau balutan sesuai kebutuhan
- Salep antiseptik bila diprogramkan
- Jeli pelumas (k/p)
- Kapas alkohol dalam tempatnya
- Larutan klorin 0,5 %
- Kantong tahan air untuk sampah

Persiapan Pasien & Lingkungan :

1. Memberitahu dan menjelaskan tujuan dan tindakan yang akan dilakukan.
2. Menyiapkan tempat yang aman dan nyaman dengan pencahayaan yang baik.
3. Menutup ruangan atau tirai tempat tidur atau atur sekat di sekitar tempat tidur.

Prosedur Pelaksanaan :
1. Jelaskan prosedur pada klien. Gambarkan sensasi yang akan dirasakan selama
irigasi.
Ansietas klien akan dikurangi melalui kesadaran tentang apa yang akan terjadi
selama prosedur dan perasaan apa yang dirasakan.
2. Siapkan, susun dan dekatkan alat yang dibutuhkan.
Mencegah kesempatan merusak teknik steril dengan kelalaian tidak disengaja
pada peralatan yang diperlukan.
3. Tutup ruangan atau tirai di sekitar tempat tidur atau atur sekat di sekitar tempat
tidur. Tutup semua jendela.
Memberikan klien privasi dan mengurangi udara yang dapat menularkan
mikroorganisme.

14
4. Posisikan klien sehingga larutan irigasi mengalir dari bagian atas tepi luka ke
bagian dalam kom yang diletakkan di bawah luka.
Aliran cairan dipengaruhi gravitasi dari area yang kurang terkontaminasi ke area
yang paling terkontaminasi.
5. Ambil kantong sekali pakai dan buat lipatan di atasnya. Letakkan kantung dalam
jangkauan area kerja anda/letakkan bengkok di dekat pasien.
Mencegah kontaminasi yang tidak disengaja pada puncak permukaan kantong
sebelah luar. Jangan menyeberangi area steril untuk membuang balutan kotor.
6. Cuci tangan secara seksama.
Menghilangkan mikroorganisme yang tinggal di permukaan kulit dan
mengurangi transmisi patogen pada jaringan yang terpapar.
7. Pasang perlak pengalas.
Mencegah mengotori linen tempat tidur.
8. Gunakan sarung tangan bersih sekali pakai dan lepaskan plester, ikatan, atau
balutan dengan pinset.
Sarung tangan mencegah transmisi organisme dari balutan kotor pada tangan
anda.
9. Lepaskan plester dengan melepaskan ujung dan menariknya dengan perlahan,
sejajar pada kulit dan mengarah pada balutan. (Bila masih terdapat plester pada
kulit, ini dapat dibersihkan dengan aseton/bensin).
Mengurangi tegangan pada jahitan atau tepi luka.
10. Dengan sarung tangan atau pinset, angkat balutan, pertahankan permukaan
kotor jauh dari penglihatan klien. Lepaskan dengan perlahan balutan bagian
dalam ini dan beri tahu klien tentang penarikan dan ketidaknyamanan.
Penampilan drainase dapat mengganggu klien secara emosional.
11. Bila balutan lengket pada luka, lepaskan dengan memberikan larutan steril atau
NaCl.
Mencegah kerusakan permukaan epidermal.
12. Observasi karakter dan jumlah drainase pada balutan.
Memberikan perkiraan hilangnya drainase dan pengkajian kondisi luka.
13. Buang balutan kotor pada kantong sampah, hindari kontaminasi permukaan
luar kantong. Lepaskan sarung tangan dengan menarik bagian dalam keluar.
Buang dalam tempat yang tepat.
Prosedur mengurangi transmisi mikroorganisme untuk orang lain.
14. Siapkan peralatan steril. Buka kom steril dan tuangkan larutan (volume
bervariasi tergantung ukuran luka dan banyaknya drainase). Buka spuit dan
siapkan bak instrumen. Pakai sarung tangan steril.

15
 Mencegah masuknya mikroorganisme ke dalam luka.
15. Letakkan bengkok bersih menempel kulit klien di bawah insisi atau letak luka.
Menampung larutan pengirigasi yang terkontaminasi.

16. Hisap larutan ke dalam spuit. Saat memegang ujung spuit tepat di atas luka,
irigasi dengan perlahan tetapi secara kontinu dengan tekanan yang cukup untuk
mendorong drainase dan debris. Hindari menyemburkan atau menyemprotkan
larutan. Irigasi kantong di dalam luka.
Irigasi secara mekanik menghilangkan drainase dan debris. Kantong di dasar luka
dapat dengan mudah menampung debris.
17. Lanjutkan irigasi hingga cairan yang mengalir ke dalam bengkok jernih.
Memastikan bahwa semua debris telah terbuang.
18. Dengan kasa steril, keringkan tepi luka. Bersihkan dari yang kurang
terkontaminasi sampai ke area yang terkontaminasi. Bergerak dengan progresif
menekan dari garis insisi atau tepi luka.
Menghilangkan kelebihan basah yang dapat menjadi media untuk pertumbuhan
mikroorganisme atau sebagai pengiritasi kulit.
19. Pasang balutan steril.
Balutan steril mencegah infeksi dan meningkatkan penyembuhan luka.
20. Bantu klien untuk posisi yang nyaman.
21. Bereskan peralatan dan cuci tangan.
22. Catat volume dan tipe larutan, karakteristik drainase, penampilan luka dan
respon klien.
Pencatatan tepat waktu akan memberikan dokumentasi terapi dan kemajuan
penyembuhan luka.

Hal yang Harus Diperhatikan

 Bila terpasang drain, lepaskan lapisan balutan satu-persatu sehingga tidak terjadi
penarikan drain yang tidak disengaja.
 Jangan paksa menyemprotkan irigasi ke dalam luka yang tidak tampak. Anda
dapat merusak jaringan.

16
  Pelindung mata harus digunakan bila terdapat resiko adanya kontaminasi
okuler, seperti percikan dari luka.

Penyuluhan Klien
Klien biasanya tidak dipulangkan ke rumah bila masih diperlukan irigasi. Namun
demikian, instruksikan klien tentang prosedur irigasi luka sehingga ia dapat
memantau kemajuan penyembuhannya. Selain itu, instruksi dini membantu klien
dan keluarganya menyiapkan kepulangan dan perawatan di rumah yang
diperlukan.

Pertimbangan Pediatri
Bila anak tidak mampu untuk tetap diam selama prosedur, ada baiknya untuk
minta bantuan perawat lain atau orang tua untuk melakukan aktivitas bermain
seperti membaca, bernyanyi, atau membacakan cerita. Berhati-hatilah dalam
menggunakan restrain.

Pertimbangan Geriatri
Kulit klien lansia normalnya tidak elastis dan tipis. Oleh karenanya lakukan
perawatan khusus ketika melepaskan plester.

4. Perawatan Dekubitus
Pengertian
Perawatan luka yang terjadi karena tekanan yang terus-menerus pada bagian-
bagian tubuh sehingga sirkulasi darah ke daerah tersebut terganggu dan
mengakibatkan nekrose jaringan tubuh.

Penyebab
1. Tekanan yang lama/terus-menerus pada posisi yang sama
2. Iritasi jaringan tubuh yang disebabkan oleh feses, urin atau keringat
3. Kain alas tempat tidur yang tidak licin

Tujuan
1. Merangsang peredaran darah
2. Memberikan perasaan nyaman pada penderita
3. Mempercepat penyembuhan luka

17
Peralatan & Perlengkapan :
- Meja alat/troli : 1 buah
- Baskom
- Set balutan steril
- Pelindung kulit
- Alat pengukur luka k/p
- Gunting : 1 buah
- Lidi waten : 2 buah
- Sarung tangan sekali pakai : 1 pasang
- Nierbekken (bengkok) : 1 buah
- Tempat sampah medis : 1 buah
- Waskom plastik : 1 buah
- Handuk kecil : 1 buah
- Perlak pengalas
- Perlengkapan cuci tangan dengan air mengalir
- Korentang dalam tempatnya

Bahan :
- Sabun
- Air
- Agen pembersih atau agen topikal yang diresepkan
- Plester hipoalergik atau balutan adesif (hipafik)
- Larutan klorin 0,5 %

Persiapan Pasien & Lingkungan :

1. Memberitahu dan menjelaskan tujuan dan tindakan yang akan dilakukan.
2. Menyiapkan tempat yang aman dan nyaman dengan pencahayaan yang baik.
3. Menutup ruangan atau tirai tempat tidur atau atur sekat di sekitar tempat tidur.

Prosedur Pelaksanaan :
1. Jelaskan prosedur pada klien dengan menggambarkan langkah-langkah
perawatan luka.
Ansietas klien akan dikurangi melalui kesadaran tentang apa yang akan terjadi
selama prosedur dan perasaan apa yang dirasakan.
2. Siapkan, susun dan dekatkan alat yang dibutuhkan.

18
3. Tutup ruangan atau tirai di sekitar tempat tidur atau atur sekat di sekitar tempat
tidur. Tutup semua jendela.
Memberikan klien privasi dan mengurangi udara yang dapat menularkan
mikroorganisme.
4. Cuci tangan secara seksama.
Menghilangkan mikroorganisme yang tinggal di permukaan kulit dan
mengurangi transmisi patogen pada jaringan yang terpapar.
5. Baringkan klien dengan nyaman dengan area luka dekubitus dan kulit sekitar
mudah dilihat.
Area dapat diakses untuk membersihkan luka dan kulit sekitar.
6. Pasang perlak pengalas.
Mencegah mengotori linen tempat tidur.
7. Gunakan sarung tangan
8. Kaji luka dekubitus dan kulit sekitar untuk menentukan derajat luka.
Kondisi kulit dapat mengindikasikan kerusakan jaringan progresif.
 Perhatikan warna, kelembapan, dan penampilan kulit sekitar luka
Kelembapan terus-menerus menyebabkan maserasi
 Ukur diameter luka yang dapat digunakan
 Ukur kedalaman luka dekubitus dengan menggunakan aplikator berujung
kapas atau alat lain yang memungkinkan pengukuran kedalaman luka
 Ukur kedalaman lubang kulit dengan nekrosis jaringan. Gunakan aplikator
berujung kapas steril dan dengan lembut tekan tepi luka.
9. Cuci kulit sekitar luka dengan lembut dengan air hangat dan sabun. Cuci secara
menyeluruh dengan air.
Pembersihan permukaan kulit mengurangi jumlah bakteri yang menetap.
10. Dengan perlahan keringkan kulit secara menyeluruh dengan menekan-nekan
menggunakan handuk.
Kelembapan terus-menerus menyebabkan maserasi lapisan kulit.
11. Gunakan sarung tangan steril
12. Bersihkan luka secara menyeluruh dengan cairan normal salin atau agen
pembersih.
Menghilangkan debris yang terkelupas dari luka. Sebelumnya diperlukan
perendaman dengan enzim untuk pengangkatan.
 Gunakan semprit irigasi untuk luka yang dalam.
13. Gunakan agen topikal bila diresepkan:
Enzim-Enzim

19
 Pertahankan sarung tangan steril, oleskan sejumlah kecil salep enzim pada
telapak tangan.
Tidak memerlukan salep yang terlalu banyak. Lapisan yang tipis
mengabsorpsi dan bekerja lebih efektif. Kelebihan obat dapat mengiritasi kulit
sekitarnya. Gunakan hanya pada area yang nekrotik.
 Ratakan obat dengan menggosok telapak tangan kuat-kuat.
Membuat salep lebih mudah dioleskan pada luka.
 Oleskan salep dengan tipis secara merata di atas luka nekrotik. Jangan
oleskan enzim pada kulit sekitar luka.
Penyebaran salep yang tepat menjamin kerja yang efektif. Enzim dapat
menyebabkan luka bakar, parestesia, dan dermatitis pada kulit sekitar.
 Basahi kasa balutan dengan cairan garam faal dan tempelkan langsung pada
luka.
Melindungi luka, mempertahankan permukaan lembap mengurangi waktu
yang diperlukan untuk penyembuhan. Sel kulit secara normal hidup dalam
lingkungan yang lembab.
 Tutup kasa yang basah dengan satu lapis kasa kering dan plester dengan baik.
Mencegah bakteri masuk ke dalam balutan ynag lembap
Antiseptik
 Luka dalam : berikan salep antiseptik pada tangan dominan yang
bersarungtangan dan oleskan secara merata salep di sekitar luka (hindari
penyebaran kontaminasi bila area terinfeksi).
Salep antiseptik menyebabkan iritasi jaringan minimal. Semua permukaan
luka harus tertutup untuk mengontrol pertumbuhan bakteri secara efektif.
 Pasang bantalan kasa steril di atas luka dan plester dengan kuat.
Melindungi luka dan mencegah hilangnya salep ketika klien berubah posisi.
Agen hidrogel
 Tutup permukaan luka dengan hidrogel menggunakan aplikator steril atau
sarung tangan.
Mempertahankan kelembapan luka sambil mengabsorpsi kelebihan drainase.
 Pasang kasa kering yang halus di atas gel untuk menutupi luka dengan
sempurna.
Menahan hidrogel di atas permukaan luka.
Kalsium alginat
 Bungkus luka dengan alginat menggunakan aplikator atau sarung tangan.
Mempertahankan kelembapan luka.

20
  Gunakan kasa kering yang halus atau hidrokoloid di atas alginat.
Mempertahankan alginat di atas permukaan luka.
14. Ubah posisi klien dengan nyaman, tidak pada luka dekubitus.
Menghindari lepasnya balutan tanpa disengaja.
15. Lepaskan sarung tangan dan bereskan peralatan yang basah, cuci tangan.
Mencegah transmisi organisme.
16. Catat penampilan luka dan perawatan (tipe agen topikal yang digunakan,
balutan yang digunakan dan respon klien) serta adanya penyimpangan
penampilan luka.
Penyimpangan kondisi dapat mengindikasikan kebutuhan untuk terapi
tambahan.

Hal yang Harus Diperhatikan

 Luka awal cenderung mempunyai batas tidak teratur, sejalan dengan berlalunya
waktu menjadi halus dan membulat.
 Bila luka besar, irigasi dengan air jernih steril.

Pertimbangan Penyuluhan
Semua individu yang ikut serta dalam perawatan luka klien harus diajarkan tentang
metode yang tepat untuk memberikan perawatan luka.

ANGKAT JAHITAN
Pengertian
Suatu tindakan melepaskan jahitan yang biasanya dilakukan hari ke-5 s/d 7 (atau
sesuai dengan penyembuhan luka yang terjadi).

Tujuan
1. Mempercepat proses penyembuhan luka
2. Mencegah terjadinya infeksi akibat adanya corpus alenium

Peralatan & Perlengkapan

- Meja alat/troli : 1 buah
- Set angkat jahitan steril dalam bak instrumen steril
 Sarung tangan steril
 Gunting hatting up : 1 buah
 Pinset anatomis : 2 buah

21
  Pinset sirurgis : 1 buah
 Kom kecil : 1 buah
 Lidi waten : 2 buah
- Gunting verband : 1 buah
- Sarung tangan sekali pakai : 1 pasang
- Selimut mandi : 1 buah
- Kom besar berisi kasa steril : 1 buah
- Nierbekken (bengkok) : 1 buah
- Tempat sampah medis : 1 buah
- Waskom plastik : 1 buah
- Handuk kecil : 1 buah
- Perlengkapan cuci tangan dengan air mengalir
- Korentang dalam tempatnya

Bahan :
- Kassa steril
- Antiseptik atau larutan pembersih yang diresepkan oleh dokter
- Salin normal atau air steril
- Plester
- Kapas alkohol dalam tempatnya
- Larutan klorin 0,5 %
- Kantong tahan air untuk sampah

Prosedur Pelaksanaan
1. Beri tahu dan jelaskan pada klien prosedur yang akan dilakukan.
2. Dekatkan alat ke pasien.
3. Tutup ruangan atau tirai di sekitar tempat tidur atau atur sekat di sekitar tempat
tidur. Tutup semua jendela.
4. Bantu klien mengatur posisi sesuai kebutuhan sehingga luka mudah dirawat.
5. Ambil kantong sekali pakai dan buat lipatan di atasnya. Letakkan kantong
dalam jangkauan area kerja anda/letakkan bengkok di dekat pasien.
6. Cuci tangan secara seksama.
7. Pasang perlak pengalas.
8. Gunakan sarung tangan bersih sekali pakai dan lepaskan plester, ikatan, atau
balutan dengan pinset.

22
9. Dengan sarung tangan atau pinset, angkat balutan, pertahankan permukaan
kotor jauh dari penglihatan klien. Buang balutan kotor pada kantong sampah.
Lepaskan sarung tangan dengan menarik bagian dalam keluar. Buang dalam
tempat yang tepat.
10. Bekas-bekas plester bersihkan dengan aseton/bensin.
11. Buka bak instrumen steril
a. Siapkan plester baru untuk pengikatan bila perlu.
b. Tempatkan pada meja di samping klien. Balutan, gunting dan pinset harus
tetap dalam bak instrumen steril atau dapat ditempatkan pada penutup steril
yang terbuka digunakan sebagai area steril .
c. Buka botol atau bungkusan larutan antiseptik dan tuangkan ke dalam kom
kecil.
12. Gunakan sarung tangan steril.
13. Inspeksi luka. Perhatikan kondisi luka, letak drain, integritas jahitan atau
penutupan kulit, dan karakter drainase. (Palpasi luka dengan bagian tangan
nondominan yang tidak akan menyentuh bahan steril, bila perlu).
14. Bersihkan luka dengan larutan antiseptik yang diresepkan atau salin normal.
Pegang kasa yang basah dalam larutan dengan pinset.
a. Gunakan satu kasa untuk setiap kali usapan.
b. Bersihkan dari area yang kurang terkontaminasi ke area terkontaminasi.
Gerakan dalam tekanan progresif menjauh dari insisi atau tepi luka.
15. Melepaskan jahitan satu-persatu selang-seling dengan cara menjepit simpul
jahitan dengan pinset sirurgis dan ditarik sedikit ke atas kemudian menggunting
benang tepat di bawah simpul yang berdekatan dengan kulit atau pada sisi lain
yang tidak ada simpul.

16. Olesi luka dan sekitarnya dengan betadine solution 10%.

17. Tutup luka dengan kasa steril kering dan berikaPn plester.

23
18. Lepaskan sarung tangan dan buang pada tempat yang telah disediakan.
19. Bereskan peralatan dan bantu klien kembali pada posisi nyaman.
20. Cuci tangan.
21. Dokumentasikan.

24