FORMAT PENILAIAN PEMERIKSAAN

PERAWATAN LUKA

SKOR SKOR
NO PROSEDUR
STANDAR
Indikasi perawatan luka basah atau lembab 1 2 3 4
1. Mencegah, membatasi, atau mengontrol
infeksi
2. Mengangkat jaringan nekrotik untuk
meningkatkan penyembuhan luka
3. Menyerap drainase (eksudat)
4. Mempertahankan lingkungan luka yang
lembap
5. Membantu menarik kelembaban dari luka ke
dalam balutan.

Indikasi perawatan luka kering

1. Mencegah infeksi sekunder
2. Luka bersih dan kering
3. Meminimalkan mikroorganisme
4. Meningkatkan penyembuhan luka
5. Perlindungan dari cidera lebih lanjut
6. Pencegahan penyebaran mikroorganisme
7. Pengendalian perdarahan

ALAT DAN BAHAN

1. Set balutan steril dalam baki isntrumen
steril :
 Sarung tangan steril
 Gunting dan bahan steril
  Lidi kapas
 Balutan kassa dan kassa steril
 Kom untuk larutan antiseptic atau
pembersih
 Salep antiseptic
 Larutan pembersih yang diresepkan
oleh dokter
 Larutan salin normal
 Plester, pengikat, atau perban
sesuai kebutuhan
 Kantong tahan air untuk sampah
atau bengkok
 Selimut mandi
 Alcohol
 Bantalan tahan air atau perlak
pengalas
 Gunting perban

1. TAHAP PRA INTERAKSI

Membaca status pasien terlebih dahulu sebelum
melakukan perawatan luka terhadap pasien

2. TAHAP ORIENTASI
1. Memberikan salam terapeutik
2. Melakukan observasi data pasien ( nama,
nomer rekam medic, tanggal lahir)
3. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan
kepada keluarga dan pasien
4. Melakukan kontrak waktu terhadap pasien
5. Menanyakan kesiapan pasien sebelum
tindakan dilakukan
6. Siapkan alat
 7. Cuci tangan
8. Jaga privacy

3. TAHAP KERJA
1. Jelaskan prosedur kepada klien dengan
menggambarkan langkah-langkah perawatan
luka
Menghilangkan ansietas klien dan
meningkatkan pemahaman klien terhadap
proses penyembuhan
2. Susun semua peralatan yang diperlukan dimeja
dekat tempat tidur ( jangan membuka
peralatan)
Mencegah kesempatan merusak lingkungan
steril akibat kelalaian tidak disengaja pada
peralatan yang diperlukan
3. Ambil kantong sekali pakai dan buat lipatan
diatasnya. Letakkan kantong dalam jangkauan
area kerja anda atau letakkan bengkok didekat
pasien.
Mencegah kontaminasi tidak disengaja pada
bagian atas luar permukaaan kantong. Jangan
melewati area steril untuk membuang balutan
kotor.
4. Tutup ruangan atau tirai disekitar tempat tidur.
Tutup semua jendela yang terbuka.
Memberikan klien privacy dan mengurangi
udara yang dapat menstramisikan
mikroorganisme.
5. Bantu klien pada posisi nyaman dan gunakan
selimut mandi pasien hanya untuk
 memanjakan tempat luka. Instruksikan klien
untuk tidak menyentuh area luka atau
peralatan steril.
Gerakkan tiba-tiba dari klien selama
penggantian balutan dapat mengkontaminasi
luka atau perlatan. Penutupan memberikan
jalan masuk pada luka dan meminimalkan
pemajanan.
6. Cuci tangan secara seksama
Menghilangkan mikroorganisme yang tinggal
dipermukaan kulit.
7. Letakkan bantalan tahan air dibawah klien
atau perlak pengalas.
Agar tidak mengotori linen tempat tidur.
8. Kenakkan sarung tangan bersih sekali pakai
dan lepaskan plester ikatan/perban.
Sarung tangan mencegah transmisi organisme
infeksius dari balutan kotor ke tangan anda.
9. Lepaskan plester dengan melepaskan ujungnya
dan menarik secara perlahan, sejajar dengan
kulit dan kearah balutan (jika masih terdapat
sisa perekat dikulit, hilangkan dengan alcohol)
Mengurangi tegangan terhadap jahitan atau
tepi luka
10. Dengan tangan yang telah menggunakan
sarung tangan/pinset, angkat balutan,
permukaan bawah balutan yang kotor jauhkan
dari penglihatan klien.
Penampilan balutan dapat mengganggu klien
secara emosional. Pengambilam balutan
dengan hati-hati mencegah penarikan drain
 secara tidak sengaja
11. Jika balutan merekat pada jaringan
dibawahnya, jangan dibasahi. Perlahan
bebaskan balutan dari eksudat yang
mengering. Ingatkan klien tentang penarikan
dan ketidaknyamanan.
Pembalut basah dan kering dibuat untuk luka
bersih terkontaminasi atau luka terinfeksi
dengan debridemen jaringan nekrotik dan
eksudat.
12. Observasi karakter dan jumlah drainase pada
balutan .
Menghilangkan fikiran kehilangan drainase
dan pengkajian kondisi luka.
13. Buang balutan kotor pada wadah yang telah
disediakan , hindari kontaminasi permukaan
luar wadah.lepaskan sarung tangan sekali
pakai dengan menarik bagian dalam keluar.
Buang pada tempat yang telah disediakan.
Mengurangi transmisi mikroorganisme ke
orang lain .
14. Siapkan peralatan balutan steril . tuangkan
larutan yang diresepakan kedalam kom steril
dan tambahan kasa berlubang kecil.
Lapisan kasa yang bersentuhan dengan luka
harus terbasahi secara menyeluruh untuk
meningkatkan kemampuan absorsi balutan .
15. Kenakan sarung tangan .
Memungkinkan anda memegang balutan steril
, instrument dan larutan tanpa terkontaminasi
mikroorganisme .
16. Inspeksi luka . perhatikan kondisi luka , letak
drain, intregitas jahitan atau penutupan kulit,
dan krakteristik drainase.palpasi luka jika perlu
, dengan bagian tangan nondominan anda
tanpa menyentuh peralatan steril.
Menentukan status penyembuhan luka .
17. Bersihkan luka dengan larutan antiseptic atau
larutan salin normal. Pegang kasa yang telah
dibasahi larutan dengan menggunakan pinset .
gunakan satu kasa untuk setiap tekanan
pemberishan . lakukan pembersihan mulai dari
area kurang terkontaminasi ke area paling
terkontaminasi.
Gerakan dengan tekanan progresif menjauhi
garis insisi ataupun tepi luka.
18. Pasang kasa basah tepat pada permukaan luka .
jika luka dalam , secara perlahan bentuk kasa
seperti kemasan dengan menekuk tepi kasa
menggunakan pinset.secara perlahan masukan
kasa kedalam luka sehingga semua permukaan
luka kontak dengan kasa basah.
Kasa basah mengabsorbsi drainase dan
melekat pada debris.
19. Pasang kasa steril diatas kasa basah.
Lapisan kering bekerja sebagai lapisan
absorben untuk menarik kelembapan
permukaan luka.
20. Tutup dengan kasa, pasang plester diatas
bantalan atau fiksasi dengan perban atau
pengikat.
Kasa atau bantalan melindungi luka dari
 masuknya mikroorganisme dan memberikan
penyanggah pada luka serta menjamin
perawtan luka dengan sempurna.
21. Bantu klien dengan posisi nyaman.
Meningkatkan perasaan sejahterah klien .
22. Cuci tangan
Mengurangi transmisi mikroorganisme .
23. Catat pada catatan perawatan tentang hasil
observasi luka , balutan , drainase, dan respon
klien .
Dokumentasi akurat dan tepat waktu
memberitahu personil medis adanya
perubahan kondisi dan status klien .
TAHAP TERMINASI
1. Melakukan evaluasi tindakan
2. Membereskan alat alat
3. Cuci tangan
4. Dokumentasi

TOTAL NILAI