FORMAT PENILAIAN

1. Kompetensi : Melaksanakan perawatan pasien yang akan meninggal/Terminal

2. Pengertian : Menyiapkan pasien dan keluarga yang dalam keadaan sekarat untuk
dapat menerima proses kematian dan meninggal dalam keadaan
damai
3. Tujuan : Memberi perasaan senang dan tentram kepada pasien dalam
menghadapi maut, meringankan penderitaanya, memberi simpati dan
kesan yang baik terhadapat keluarga pasien
4. Tgl Penilaia :

Kemampuan ke -
No Komponen Penilaian / Keterampilan Ket
I II III IV
I Tahap Persiapan (30%)
A. Persiapan Pasien.
1. Memperkenalkan diri (kontrak).
2. Meminta pengunjung/keluarga meninggalkan
ruangan.
3. Menjelaskan tujuan.
4. Menjelaskan langkah / prosedur yang akan
dilakukan.

B. Persiapan Lingkungan
Menutup pintu/jendela atau memasang sampiran.

II Tahap Pelaksanaan
A. Pengetahuan (20%)
1. Penguasaan Prosedur
2. Ketepatan Data
3. Rasional Tindakan

B. Sikap (10%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerja sama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fisik
 Kemampuan ke -
No Komponen Penilaian / Keterampilan Ket
I II III IV
8. Kreatifitas

A. Ketrampilan (40%)
1. Bawa alat-alatnya ke dekat pasien.
2. Perawat mencuci tangan.
3. Melapor kapada perawat yang berTanggung
Jawab.
4. Usahakan menghubungi keluarga pasien.
5. Pasien harus ditunggu oleh perawat, tetap harus
diperhatikan keadaan pasien.
6. Pasien sebiknya dipisah dengan pasien lain, jika
tidak mungkin pasang sampiran.
7. Memberi kesempatan kepada keluarga yang ingin
mendampingi pasien pada saat-saat terakhir.
8. Beri kesempatan kepada bagian rohani
melaksankan tugasnya sesuai dengan
kepercayaan yang dianut oleh pasien.
9. Alat dibereskan dan mencuci tangan.

III Tahap Akhir (10%)

A. Evaluasi perasaan klien (merasa aman dan
nyaman).
B. Kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya.
C. Dokumentasikan prosedur dan hasil observasi.

TOTAL NILAI

Kriteria Nilai :
1. Item yang dilakukan tidak tepat dan tidak akurat
2. Tiga item utama tidak dilakukan
3. Bila satu item tidak dilakukan
4. Bila semua item dilakukan dengan tepat dan akurat