Cek List Sop

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI

Jln. Tukad Pakerisan No. 90 Denpasar Bali
FORMAT PENILAIAN
1. Mata Ajaran : Kebutuhan Dasar Manusia

2. Kompetensi : Memberi injeksi IV perset
3. Pengertian : Memasukkan/menyuntikkan obat ke dalam pembuluh darah vena melalui
selang intravena
4. Tujuan : Untuk mendapatkan reaksi obat dengan cepat dan obat cepat diserap
5. Penilaian :
Kemampuan ke -
No Komponen Penilaian / Keterampilan Ket
I II III IV
I Tahap Persiapan (30%)
A. Persiapan Pasien
1. Beri salam dan memperkenalkan diri
2. Identifikasi dan panggil nama pasien
3. Meminta keluarga dan pengunjung
meninggalkan ruangan
4. Jelaskan tujuan dan prosedur yang akan
dilakukan pada pasien dan keluarga
B. Persiapan Lingkungan
1. Menutup pintu, jendela atau memasang
sampiran
C. Persiapan Alat
1. Spuit dan jarum steril sesuai ukuran
2. Kupet
3. Kapas alkohol dalam tempatnya
4. Obat-obat dan pelarut dalam tempatnya
5. Bengkok
6. Sarung tangan
7. Perlak
8. Selang IV
9. Troli
10. Buku catatan pemberian obat
11. Catatan tindakan keperawatan
II Tahap Pelaksanaan (60%)

A. Pengetahuan (20%)
1. Penguasaan prosedur
2. Ketepatan data
3. Rasional tindakan
Kemampuan ke -
I II III IV
B. Sikap (20%)
1. Hati-hati
2. Teliti
3. Tanggung Jawab
4. Rapi
5. Sopan
6. Sabar
C. Ketrampilan (20%)
1. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan
2. Membawa alat-alat ke dekat pasien
3. Cuci tangan sebelum melakukan tindakan
4. Periksa label obat dengan catatan pemberian
obat sesuai dengan prinsip 6 benar
5. Pakai sarung tangan
6. Ambil obat dan masukkan ke dalam spuit
sesuai dosis
7. Pastikan tidak ada udara dalam spuit
8. Tempatkan spuit yang berisi obat ke dalam
kupet
9. Ambil kapas alkohol dan tempatkan ke dalam
kupet
10. Letakkan perlak di bawah bagian yang
terpasang infus
11. Letakkan bengkok di dekat pasien
12. Matikan/hentikan tetesan infus
13. Cari tempat penyuntikan obat pada selang IV
dan lakukan desinfeksi dengan kapas alkohol
pada daerah tempat penyuntikan
14. Lakukan penyuntikan dengan menusukkan
jarum spuit dan masukkan obat secara
perlahan ke dalam intravena
15. Setelah selesai, tarik spuit dengan perlahan
dan lakukan desinfeksi sekali lagi dengan
kapas alkohol di atas tempat penyuntikan
16. Alirkan infus secara penuh
17. Atur tetesan infus seperti semula dan lakukan
observasi terhadap reaksi obat
18. Rapikan alat
19. Cuci tangan setelah melakukan tindakan
III Tahap Akhir (10%)

Kemampuan ke -
I II III IV
A. Evaluasi keadaan pasien setelah dilakukan
tindakan
B. Kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya
C. Dokumentasikan tindakan yang telah dilakukan
TOTAL AKHIR
………………, ……………. 20…

Penilai,
1. ……………………….
2. ……………………….
Kriteria Nilai :
1. Item yang dilakukan tidak tepat dan tidak akurat
2. Tiga item utama tidak dilakukan
3. Bila satu item tidak dilakukan
4. Bila semua item dilakukan dengan tepat dan akurat
Jln. Tukad Balian No. 180, Denpasar-Bali
FORMAT PENILAIAN
1. Mata ajaran : KMB I

2. Kompetensi : Memberikan obat melalui mulut (oral)
3. Pengertian : Menyiapkan dan memberikan obat pada pasien melalui mulut dan
selanjutnya ditelan
4. Tujuan : Memberikan obat kepada pasien melalui mulut secara tepat dan
benar sesuai dengan program pengobatan
5. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien (diruang rawat)
1. Jelaskan tujuan pemberian obat dan waktu
minum obat
1. Bekerja sebaiknya dari sebelah kanan pasien
2. Meletakkan alat sedemikan rupa sehingga
mudah bekerja
C. Persiapan alat
Meja baki berisi
1. Obat-obat yang diperlukan dalam tempatnya
2. Gelas obat
3. Sendok
4. Gelas ukuran
5. Air minum dalam tempatnya
6. Lap makanan/tisu
7. Buku catatan
8. Kalau perlu katu obat berisi a) nama pasien, b)
nomor tempat tidur, c) nomor register, d) jenis
dan nama obat, e) dosis obat, f) jadwal
pemberian obat.
II Tahap Pelaksanaan
1. Menjelaskan pemberian obat dengan
memperhatikan 6 benar
2. Menjelakan jenis dan bentuk obat yang dapat
Kemampuan ke -
I II III IV
diberikan melalui mulut serta waktu
pemberiannya
B. Sikap (10%)
1. Teliti
2. Disiplin
3. Motivasi
4. Kerja sama
5. Tanggung Jawab
6. Komunikasi
7. Kejujuran
8. Penampilan fisik
9. Menjaga privasi pasien
A. Ketrampilan (40%)
1. Obat yang telah disiapkan beserta kartu-kartunya
untuk masing-masing pasien diperiksa kembali
2. Pada pasien yang harus dibantu, pasang lap
makan di bawah dagu
3. Bila pasien berbaring kepala ditinggikan,
kemudian obat tablet/serbuk diletakkan pada
pangkal lidah dengan memakai sendok, atau
pasien sendiri meletakkanya, kemudian pasien
diberi minum sehingga obat tertelan
4. Bersihkan bibir dengan lap atau tisu
5. Bila pasien bisa makan obat sendiri, perlu
ditunggu sampai semua obat habis ditelan

A. Catat : jenis, dosis, waktu pemberian obat
B. Observasi maksi obat serta laporkan
TOTAL NILAI
Denpasar, ...…………., 20….
(_________________)
FORMAT PENILAIAN
I. Mata Ajaran : Keperawatan Anak

II. Kompetensi : Memberi makan pada pasien anak.
III. Pengertian : Menolong memberi makan pada anak.
IV. Tujuan : Memenuhi kebutuhan tubuh akan zat makanan, cairan dan elektrolit.
V. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
1 Tahap Persiapan (30%)
A. Persiapan Pasien
1. Memperkenalkan diri
2. Meminta pengunjung/keluarga meninggalkan
ruangan
3. Menjelaskan tujuan
4. Menjelaskan langkah/prosedur yang akan
dilakukan
B. Persiapan lingkungan
1. Menutup pintu/jendela atau memasang
sampiran
C. Persiapan alat :
1. Seperangkat alat makan/minum dalam
keadaan pakai sesuai kebutuhan.
2. Makanan yang telah disiapkan, sesuai
program/pengobatan kebutuhan
II Tahap Pelaksanaan
1. Penguasaan Prosedur
2. Ketepatan data
B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
Kemampuan ke -
I II III IV
7. Penampilan fisik
8. Kreatifitas
C. Keterampilan (60%)
1. Pasien diberitahu dan disiapkan untuk makan
sesuai kondisinya.
2. Makanan dan perlengkapan lainnya
didekatkan pada pasien.
3. Pasien diingatkan untuk memulai dengan
berdoa terlebih dahulu.
4. Pasien dipersilakan makan dan minum dan
dibantu bila perlu.
5. Selesai makan, mulut pasien mulut pasien
dan sekitarnya dibersihkan dan dirapikan.
6. Selesai makan ditutup dengan berdoa.
7. Alat-alat dibersihkan, dirapikan dan
diletakkan di tempat semula.
8. Catat macam dan jumlah makanan yang
dimakan pasien dalam lembaran catatan
perawat.

A. Evaluasi perasaan pasien (merasa aman dan
nyaman).
B. Kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya.
C. Dokumentasikan prosedur dan hasil observasi.
Total Nilai
………………….., 200….
Penilai,
1. ……………………………
2. ……………………………
Kriteria Nilai :
FORMAT PENILAIAN
1. Mata Ajaran : KDM I

2. Kompetensi : Membersihkan tempat tidur
3. Pengertian : Membersihkan tempat tidur setelah digunakan
4. Tujuan : 1. Tempat tidur siap digunakan
2. Mencegah infeksi
3. Memberi kenyaman untuk pasien
5. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
1. Perkenalan diri
ruangan
dilakukan
1. Menutup pintu / jendela atau memasang sampiran
C. Persiapan Alat
1. Alat temum
a. Alat kasur
b. Laken
c. Perlak
d. Steek laken
e. Bovenlaken
f. Selimut
g. Sarung bantal
h. Over laken
i. Larutan desinfektan dan lap

2. Ketepatan data
Kemampuan ke -
I II III IV
B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fisik
8. Kreativitas
1. Membersihkan dan merapikan tempat tidur tanpa
pasien di atasnya
a. Cuci tangan
b. Susun linen (sesuai dengan urutan
pemasangan)
c. Melepas alat temun (alas kasur, laken,
perlak, steek laken, boven laken, selimut
dan sarung bantal)
d. Memasang alas kasur
e. Memasang laken
f. Memasang perlak
g. Memasang steek laken
h. Memasang boven laken
i. Memasang sarung bantal
j. Memasang over laken (bila membuat
tempat tidur tertutup)
k. Bereskan alat-alat
l. Cuci tangan
2. Membersihkan dan merapikan tempat tidur

dengan pasien di atasnya
a. Cuci tangan
b. Susun linen (sesuai dengan urutan
pemasanganya)
c. Bersihkan tempat tidur dengan larutan
desinfektan. Lepaskan ujung-ujung linen
mulai dari laken, perlak, steek laken,
boven dan selimut
d. Miringkan pasien ke kiri
e. Masukkan linen pada sisi kanan pasien
mulai dari laken, perlak, dan steek laken
f. Miringkan pasien ke kanan
Kemampuan ke -
I II III IV
g. Masukkan linen pada sisi kiri kemudian
pasien dianjurkan terlentang
h. Masukkan boven laken dan selimut
i. Guncangkan bantal dan rapikan
j. Beri pasien posisi nyaman
k. Bereskan alat-alat
l. Cuci tangan

nyaman)
C. Dukomentasikan prosedur dan hasil observasi
TOTAL AKHIR
………………………., 20….
Penilai,
1. ………………………….
2. ………………………….
Kriteria Nilai :
FORMAT PENILAIAN
1. Mata Ajaran : KDM I

2. Kompetensi : Memandikan pasien di tempat tidur
3. Pengertian : Membersihkan kulit pasien dengan menggunakan waslap dan
sabun dan dibilas dengan air bersih
4. Tujuan : 1. Menghilangkan kotoran dan keringat
2. Meningkatkan sirkulasi darah
3. Mencegah infeksi kulit
4. Meningkatkan harga diri
5.
Kemampuan ke -
I II III IV
A. Persiapan Pasien
1. Perkenalan diri
ruangan
dilakukan
1. Menutup pintu / jendela atau memasang sampiran
C. Persiapan Alat
1. Air hangat dalam baskom
2. Selimut mandi
3. Sabun mandi dan tempatnya
4. Waslap (2-3 bh)
5. Handuk
6. Pakaian ganti
7. Tempat imen dan pakian kotor
8. Kamfer dan talk atau lotion/minyak kelapa
9. Bedpan dan atau urinal
10. Peralatan untuk kebersihan
11. Sisir dan sikat
12. Sarung tangan
13. Sampiran kalau perlu

Kemampuan ke -
I II III IV
2. Ketepatan data
B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fisik
8. Kreativitas
1. Cuci tangan
2. Pakai sarung tangan
3. Tawarkan pasien untuk membersihkan mulut atau
bab dan bak
4. Pasang selimut mandi
5. Lepaskan pakian bagian dalam
6. Letakkan handuk di bawah kepala pasien
7. Basuh dan bilas wajah pasien, telinga dan lehernya
dengan baik. Keringkan dengan handuk
8. Letakkan handuk pada lengan terjauh
9. Basuh, bilas dan keringkan lengan terjauh
10. Letakkan handuk pada lengan terdekat
11. Basuh, bilas dan keringkan lengan terdekat
12. Buka selimut mandi bagian atas dan lipat sampai
ke pinggang, tutupi dada pasien dengan handuk,
tangan pasaien dikeataskan
13. Basuh, bilas dan keringkan bagian dada, lipatan di
bawah payudara dan bubuhkan bedak (talk)
14. Lipat selimut mandi ke daerah pubis
15. Basuh, bilas dan keringkan daerah abdomen
16. Anjurkan pasien miring kiri
17. Letakkan handuk di bawah punggung sampai
bokong pasien
18. Basuh, bilas dan keringkan daerah punggung dan
bokong
19. Beri kamper dan talk daerah yang menonjol untuk
mencegah dekubitus pada punggung dan bokong
Kemampuan ke -
I II III IV
20. Anjurkan pasien terlentang, bantu pasien memakai
pakian atas
21. Buka pakian bawah
22. Letakkan handuk pada kaki terjauh
23. Basuh, bilas dan keringkan kaki terjauh
24. Letakkan handuk pada kaki terdekat
25. Basuh, bilas dan keringkan kaki terdekat
26. Gulung handuk dan masukkan di bawah bokong
27. Basuh, bilas dan keringkan daerah genetalia :
- Untuk pasien wanitan : basuh sari depan ke
belakang dan keringkan hati-hati
- Untuk pasien pria : basuh dan keringkan
skrotum dan daerah pangkal paha dengan hati-
hati
28. Pakian bawah
29. Angkat selimut mandi
30. Tutupi bantal dengan handuk, kemudian rambut
pasien disisir
31. Bila belum perawatan mulut, lakukan saat ini
32. Beri posisi nyaman bagi pasien
33. Bereskan alat-alat dan kembalikan tempatnya
34. Buka sarung tangan
35. Cuci tangan

nyaman)
C. Dukomentasikan prosedur dan hasil observasi
TOTAL AKHIR
………………………., 20….
Penilai,
1. ………………………….
2. ………………………….
Kriteria Nilai :
FORMAT PENILAIAN
I. Mata Ajaran : Keperawatan Anak

II. Kompetensi : Pemberian nebulizer
III. Pengertian : Nebulizer adalah suatu alat yang memakai gelombang suara berfrekwensi
tinggi untuk menghancurkan obat menjadi bagian yang halus agar bias
dihisap.
IV. Tujuan : 1. Mengurangi pengeringan selaput lender pada saluran nafas
2. Membantu pengeceran secret sehingga mudah dikeluarkan.
V. Penilaian :
Kemampuan ke -
I II III IV
1 Tahap Persiapan (30%)
A. Persiapan Pasien
1. Memperkenalkan diri
ruangan
3. Mejelaskan tujuan
dilakukan
1. Menutup pintu/jendela atau memasang
sampiran
C. Persiapan Alat :
1. Nebulizer dan perlengkapannya
2. Obat-obat untuk terapy aerosol bila
diperlukan.
3. Stetoskop
4. Bengkok
2 Tahap Pelaksanaan
1. Penguasaan Prosedur
2. Ketepatan data
B. Sikap (20%)
1 Disiplin
2 Motivasi
3 Kerjasama
Kemampuan ke -
I II III IV
4 Tanggung Jawab
5 Komunikasi
6 Kejujuran
7 Penampilan fisik
8 Kreatifitas
C. Keterampilan (60%)
1. Cuci tangan
2. Masukkan obat ke dalam nebulizer, obat
diencerkan dengan aquadibest
3. Masukkan aquadibest sampai pada level yang
telah ditentukan pada medis nebliser.
4. Hubungkan alat dengan sumber listrik.
5. Hidupkan mesin
6. Putar tombol depletion water atau putar
tombol timer
7. Perhatikan uap yang keluar, bila terlalu
banyak kecilkan dengan cara memutar ke kiri
tombol depletion water.
8. Anjurkan untuk nafas dalam :
- Tarik napas dalam melalui hidung dan
keluarkan melalui mulut.
- Tarik napas dalam diulangi beberapa kali
sampai obat habis.

A. Evaluasi perasaan pasien ( merasa aman dan
nyaman)
C. Dokumentasi prosedur dan hasil observasi
TOTAL NILAI
………………….., 20….
Penilai,
1. ………………….. ………………
2. ………………….. ………………
Kriteria Nilai :

Cek List Sop

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Cek List Sop

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI

1. Mata Ajaran : Kebutuhan Dasar Manusia

II Tahap Pelaksanaan (60%)

III Tahap Akhir (10%)

………………, ……………. 20…

1. Mata ajaran : KMB I

III Tahap Akhir (10%)

Denpasar, ...…………., 20….

I. Mata Ajaran : Keperawatan Anak

III Tahap Akhir (10%)

1. Mata Ajaran : KDM I

II Tahap Pelaksanaan (60%)

2. Membersihkan dan merapikan tempat tidur

III Tahap Akhir (10%)

1. Mata Ajaran : KDM I

II Tahap Pelaksanaan (60%)

III Tahap Akhir (10%)

I. Mata Ajaran : Keperawatan Anak

III Tahap Akhir (10%)

Anda mungkin juga menyukai