Anda di halaman 1dari 5

FORMAT PENILAIAN KETERAMPILAN IMUNISASI BCG

Nama Mahasiswa NIM : :

NO
I

ASPEK YANG DINILAI


Persiapan alat 1. Spuit Tuberkulin dengan jarum ukuran 25-27,panjang 10 mm 2. Vial vaksin BCG kering dan gergaji ampul 3. Pelarut vaksin 4. Kapas lembab (Dibasahi air matang) 1. Sarung tangan bersih Tahap Pre Interaksi 1. Baca catatan klien 2. Cuci tangan 3. Siapkan alat Tahap Orientasi 1. Berikan salam, panggil klien/ keluarganya dengan namanya 2. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien / keluarganya Tahap Kerja 1. Gunakan sarung tangan bersih 2. Jelaskan prosedur pada orang tua bayi tentang tindakan imunisasi yang akan dilakukan. 3. Buka ampul vaksin BCG kering dengan gergaji ampul 4. Larutkan vaksin dengan pelarut vaksin yang tersedia kurang lebih 4 cc 5. Isi spuit dengan vaksin sebanyak 0,05 ml yang sudah dilarutkan 6. Atur posisi dan bersihkan lengan (daerah yang akan di injeksi, yaitu 1/3 bagian lengan atas) dengan kapas yang telah dibasahi. 7. Tegangkan daerah yang kan diinjeksi 8. Lakukan injeksi dengan memasukkan jarum pada sudut 10 15 derajat (Subkutan) 9. Tarik spuit setelah vaksin habis dan jangan melakukan masase 10. Usap bekas injeksi dengan kapas bersih jika ada darah yang keluar 11. Lepas sarung tangan dan cuci tangan 12. Catat respon yang terjadi, vaksin dikatakan berhasil jika timbul benjolan dikulit, kulit tampak pucat dan pori-pori jelas. 13. Kembalikan pasien ke posisi semula Tahap Terminasi 1. Evaluasi perasaan klien/ keluarga 2. Simpulkan hasil kegiatan 3. Lakukan kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya 4. Akhiri kegiatan 5. Cuci tangan Dokumentasi Catat pemberian dan hasil tindakan dalam catatan keperawatan Sikap 1. Cara berkomunikasi 2. Kerapihan berpakaian 3. Penampilan

NILAI 0 1 2

II

III IV

VI VII

FORMAT PENILAIAN KETERAMPILAN IMUNISASI POLIO


Nama Mahasiswa NIM : :

NO
I

ASPEK YANG DINILAI


Persiapan alat 1. Vaksin polio dalam termos es/flakon berisi vaksin polio 2. Pipet plastic Tahap Pre Interaksi 1. Baca catatan klien 2. Cuci tangan 3. Siapkan alat Tahap Orientasi 1. Berikan salam, panggil klien/ keluarganya dengan namanya 2. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien / keluarganya Tahap Kerja 1. Ambil vaksin polio dalam termos es 2. Atur posisi bayi dalam posisi terlentang di atas pangkuan ibunya dan pegang dengan erat. 3. Teteskan vaksin ke mulut sesuai jumlah dosis yang diprogramkann atau yang dianjurkan, yakni 2 tetes.. Tahap Terminasi 1. Evaluasi perasaan klien/ keluarga 2. Simpulkan hasil kegiatan 3. Lakukan kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya 4. Akhiri kegiatan 5. Cuci tangan Dokumentasi Catat pemberian dan hasil tindakan dalam catatan keperawatan Sikap 1. Cara berkomunikasi 2. Kerapihan berpakaian 3. Penampilan

NILAI 0 1 2

II

III IV

VI VII

FORMAT PENILAIAN KETERAMPILAN IMUNISASI DPT/ DT


Nama Mahasiswa NIM : :

NO
I

ASPEK YANG DINILAI


Persiapan alat 1. Spuit disposable 2,5 cc dan jarumnya 2. Vaksin DPT dan pelarutnya dalam termos es 3. Kapas alcohol 4. Sarung tangan Tahap Pre Interaksi 1. Baca catatan klien 2. Cuci tangan 3. Siapkan alat Tahap Orientasi 1. Berikan salam, panggil klien/ keluarganya dengan namanya 2. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien / keluarganya Tahap Kerja 1. Gunakan sarung tangan 2. Jelaskan pada orang tua prosedur yang akan dilakukan 3. Ambil vaksin DPT dengan spuit sesuai anjuran yaitu 0,5 ml. 4. Atur posisi bayi (bayi dipangku ibunya,tangan kiri ibu merangkul bayi,menyangga kepala dan bahu,dan memegang sisi luar tangan kiri bayi. Tangan kanan bayi melingkar ke belakang tubuh ibu dan tangan kanan ibu memegang kaki bayi dengan kuat)). 5. Lakukan desinfeksi 1/3 area tengah paha bagian luar yang akan diinjeksi dengan kapas alcohol. 6. Regangkan daerah yang akan diinjeksi 7. Lakukan injeksi dengan memasukkan jarum ke intramuskuler di daerah femur. 8. Lepas sarung tangan Tahap Terminasi 6. Evaluasi perasaan klien/ keluarga 7. Simpulkan hasil kegiatan 8. Lakukan kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya 9. Akhiri kegiatan 10. Cuci tangan Dokumentasi Catat pemberian dan hasil tindakan dalam catatan keperawatan Sikap 4. Cara berkomunikasi 5. Kerapihan berpakaian 6. Penampilan

NILAI 0 1 2

II

III IV

VI VII

FORMAT PENILAIAN KETERAMPILAN IMUNISASI HEPATITIS B


Nama Mahasiswa NIM : :

NO
I

ASPEK YANG DINILAI


Persiapan alat 1. Spuit disposable 2,5 cc dan jarumnya 2. Vaksin Hepatitis dan pelarutnya dalam termos es 3. Kapas alcohol dalam tempatnya. 4. Sarung tangan bersih Tahap Pre Interaksi 1. Baca catatan klien 2. Cuci tangan 3. Siapkan alat Tahap Orientasi 1. Berikan salam, panggil klien/ keluarganya dengan namanya 2. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien / keluarganya Tahap Kerja 1. Ambil vaksin Hepatitis menggunakan spuit sesuai program/anjuran yakni 0,5 ml. 2. Atur posisi bayi (bayi dipangku ibunya,tangan kiri ibu merangkul bayi,menyangga kepala dan bahu,dan memegang sisi luar tangan kiri bayi. Tangan kanan bayi melingkar ke belakang tubuh ibu dan tangan kanan ibu memegang kaki bayi dengan kuat)). 3. Lakukan desinfeksi 1/3 area tengah paha bagian luar yang akan diinjeksi dengan kapas alcohol. 4. Regangkan daerah yang akan diinjeksi 5. Lakukan injeksi dengan memasukkan jarum ke intramuskuler di daerah femur. 6. Lepas sarung tangan Tahap Terminasi 1. Evaluasi perasaan klien/ keluarga 2. Simpulkan hasil kegiatan 3. Lakukan kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya 4. Akhiri kegiatan 5. Cuci tangan Dokumentasi Catat pemberian dan hasil tindakan dalam catatan keperawatan Sikap 1. Cara berkomunikasi 2. Kerapihan berpakaian 3. Penampilan

NILAI 0 1 2

II

III

IV

VI VII

FORMAT PENILAIAN KETERAMPILAN IMUNISASI CAMPAK


Nama Mahasiswa NIM : :

NO
I

ASPEK YANG DINILAI


Persiapan alat 5. Spuit disposable 2,5 cc dan jarumnya 6. Vaksin campak dalam termos es 7. Kapas alcohol dalam tempatnya. 8. Sarung tangan bersih Tahap Pre Interaksi 4. Baca catatan klien 5. Cuci tangan 6. Siapkan alat Tahap Orientasi 3. Berikan salam, panggil klien/ keluarganya dengan namanya 4. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien / keluarganya Tahap Kerja

NILAI 1 2

II

III

IV

1. Ambil vaksin campak menggunakan spuit sesuai program/anjuran ( 0,5 ml) 2. Atur posisi bayi (Bayi dipangku ibunya, lengan kanan bayi dijepit di ketiak ibunya. Ibu menopang kepala bayi, tangan kiri ibu memegang tangan kiri bayi). 3. Lakukan desinfeksi 1/3 bagian lengan kanan atas. 4. Regangkan daerah yang akan diinjeksi 5. Lakukan injeksi dengan memasukkan jarum pada sudut 45. 6. Setelah vaksin habis,tarik spit sambil menekan lokasi penyuntikan dengan kapas. 7. Lepas sarung tangan

VI VII

Tahap Terminasi 1. Evaluasi perasaan klien/ keluarga 2. Simpulkan hasil kegiatan 3. Lakukan kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya 4. Akhiri kegiatan 5. Cuci tangan Dokumentasi Catat pemberian dan hasil tindakan dalam catatan keperawatan Sikap 1. Cara berkomunikasi 2. Kerapihan berpakaian 3. Penampilan