FORMULIR

PANDUAN UJIAN PRAKTEK

No. Dok : AKD-MP06/FM-01 Tgl. Terbit : 5 Desember 2017 No. Revisi :00 Halaman : 1 / 14

PEMBERIAN IMUNISASI BCG

Berikan nilai kompetensi setiap langkah atau kegiatan yang dilakukan dengan menggunakan
tanda ceklist (✓) pada kolom tindakan
Nama Mahasiswa 1 :…………………………….
Nama Mahasiswa 2 :…………………………….
Nama Mahasiswa 3 :…………………………….
Nama Mahasiswa 4 :…………………………….
Nama Mahasiswa 5 :…………………………….
No BUTIR YANG DINILAI Mahasiswa
1 2 3 4 5
A. Persiapan Alat
1. Kapas bola steril
2. Spuit 0,1 cc steril dan 5 cc
3. Vaksin BCG
4. Bengkok
5. Air mengalir, Sabun untuk cuci tangan, handuk
6. Savety box
Tempat sampah plastik didalamnya

B Tindakan
1. Beri salam dengan ramah dan akrab.

2. Kenalkan diri anda pada ibu/keluarga pasien.

3. Tanyakan pada ibu/keluarga tujuan kunjungan.

4. Tanyakan pada ibu/keluarga telah mendapatkan penyuluhan

tentang imunisasi.

5. Persiapkan semua peralatan yang dibutuhkan.

6. Mencuci tangan dengan sabun dan air yang mengalir, kemudian

keringkan dengan handuk kering

7. Buka tutuo flacon pelarut dan vaksin.

8. Buka spuit 5 cc dari kemasan.

9. Ambil semprit 5 cc dan jarum steril, semprit dan jarum ini hanya
dipergunakan untuk oplos, bukan untuk suntikan sedotlah
pelarut.

10. Masukkan pelarut yang berada dalam semprit 5 cc kedalam

Prodi S1 Kebidanan ITKES Wiyata Husada Samarinda

 FORMULIR
PANDUAN UJIAN PRAKTEK
No. Dok : AKD-MP06/FM-01 Tgl. Terbit : 5 Desember 2017 No. Revisi :00 Halaman : 2 / 14

ampul vaksin.

11. Hisap vaksin pelan-pelan dan suntikkan kembali kedalam flacon

vaksin beberapa kai sampai vaksin tercampur.

12. Sediakan spuit BCG 1 cc untuk pemberian vaksin BCG.

13. Masukkan jarum kedalam ampul yang telah dibuka, hisap vaksin
sebanyak 0,05 cc.

14. Keluarkan udara dengan posisi spuit tegak lurus, bila udara telah
berkumpul dibagian atas, doronglah pistonnya sampai
gelembung udara dan sedikit vaksin keluar dan vaksin tepat
pada skala 0,05 cc.

15. Sapa ibu dan jelaskan cara memegang bayinya, bila bayi baru
lahir tidak memerlukan pegangan yang terlalu kuat.

16. Membuka pakaian yang menutupi lengan kanan bayi.

17. Peganglah lengan kanan atas bayi dengan tangan kiri.

18. Tentukan lokasi penyuntikan yaitu 1/3 bagian lengan kanan atas
(insertia musculus deltoideus).

19. Bersihkan lengan dengan kapas kering (jangan menggunakan

alhokohl, sebab alcohol dapat merusak vaksin).

20. Pegang spuit dengan tangan kanan, lubang jarum menghadap

keatas, letakkan jarum dan semprit sejajar dengan tangan kanan
anak.

21. Tusukkan jarum kedalam kulit secara intracutan, usahakan

sedikit munkin melukai kulit, masukkan vaksin 0,05 cc dan cabut
jarum setelah semua vaksin masuk.

22. Usap bekas suntikkan dengan kapas kering, buang kapas

kedalam bengkok.

23. Jelaskan pada ibu tentang reaksi yang akan timbul setelah
penyuntikan.

24. Jelaskan pada ibu bila timbul infeksi:

Pembengkakan lokasi penyuntikkan tidak boleh diberi obat

apapun, cukup hanya ditutup dengan pembalut kering.

Bila pembengkakan sangat besar atau terjadi pembengkakan

disekitar ketiak, bawalah anak tersebut ke

Prodi S1 Kebidanan ITKES Wiyata Husada Samarinda

 FORMULIR
PANDUAN UJIAN PRAKTEK
No. Dok : AKD-MP06/FM-01 Tgl. Terbit : 5 Desember 2017 No. Revisi :00 Halaman : 3 / 14

Puskesmas/RS/Dokter untuk mendapatkan pengobatan.

25. Memberi kesempatan pada/keluarga untuk bertanya tentang hal-

hal yang kurang jelas.

26. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, keringkan

dengan handuk kering.

27. Mencatat dalam KMS, ucapkan salam dan terimakasih.

Nilai yang Di dapat

Nilai= X 100 %
(Jumlah Aspek yang di Nilai X 2)
TANGGAL
PARAF PEMBIMBING
NILAI

Jumlah critical Point : *

Rentang nilai:
A : 81 – 100 B- : 65 – 68
A- : 77 – 80 C+ : 60 – 64
B+ : 74 – 76 C : 56 – 59
B : 69 – 73 D : 51 – 55

Catatan Mahasiswa 1
Catatan Mahasiswa 2
Catatan Mahasiswa 3
Catatan Mahasiswa 4
Catatan Mahasiswa 5
PEMBERIAN IMUNISASI DPT-HB-HiB

Berikan nilai kompetensi setiap langkah atau kegiatan yang dilakukan dengan menggunakan
tanda ceklist (✓) pada kolom tindakan
Nama Mahasiswa 1 :…………………………….
Nama Mahasiswa 2 :…………………………….
Nama Mahasiswa 3 :…………………………….
Nama Mahasiswa 4 :…………………………….
Nama Mahasiswa 5 :…………………………….
No BUTIR YANG DINILAI Mahasiswa
1 2 3 4 5
A. Persiapan Alat
1. Kapas air hangat
2. Bengkok

Prodi S1 Kebidanan ITKES Wiyata Husada Samarinda

 FORMULIR
PANDUAN UJIAN PRAKTEK
No. Dok : AKD-MP06/FM-01 Tgl. Terbit : 5 Desember 2017 No. Revisi :00 Halaman : 4 / 14

3. Spuit 0,5 cc/1 cc steril (ADS)

4. Vaksin DPT-HB-HiB Dalam termos es/vaksin carrier
5. Pinset
6. Air mengalir, Sabun untuk cuci tangan, handuk/tissue
7. Anavilaktik kit
8. Savety box
9. Tempat sampah, plastik didalamnya

B Tindakan
1. Berikan salam dengan ramah dan kenalkan diri anda.
2. Tanyakan pada ibu/keluarga tujuan dari kunjungan serta
apakah sudah pernah mendapat penyuluhan tentang
imunisasi.
3. Persiapkan semua peralatan yang dibutuhkan.
4. Mencuci tangan dengan sabun dan air yang mengalir
kemudian keringakna dengan handuk yang kering dan
bersih atau tissue.
5. Periksa label flacon vaksin, kocok hingga endapan vaksin
tercampur dengan sempurna, apabila vaksin tidak
tercampur sempurna anda akan mendapatkan dosis yang
tidak tepat.
6. Hangatkan dengan cara mengegenggam flacon untuk
mencegah abses steril.
7. Buka tutup botol flacon, bersihkan flacon dengan kapas
lembab, kemudian buang kapas ke dalam bengkok.
8. Ambil spuit 1 cc/2 cc buka sput yang telah disiapkan dan
isaplah vaksin sebanyak 0,5 cc ini adalah lebih banyak dari
yang anda butuhkan.
9. Cabut jarum dari flacon, ganti jarum spuit ditegakluruskan
keatas untuk melihat gelembung udara. Apabila ada
gelembung udara ketuklah pelan-pelan supaya gelembung
naik keatas lalu doronglah piston sehingga gelembung
udara keluar.
10. Jelaskan pada ibu cara menggendong bayinya.
11. Tentukan tempat penyuntikan yaitu pada 1/3 bagian paha
luar. Usaplah daerah paha bagian luar dengan kapas
hangat/DTT.
12. Letakkan ibu jari dari jari telunjuk anda pada posisi yang
akan disuntik, peganglah otot paha diantara jari telunjuk
dengan ibu jari.
13. Tidak memijat mijat bagian bekas suntikan
14. Jika perdarahan, menekan daerah bagian suntikan dengan
kapas kering hingga darah berhenti
15. Membuang ADS bekas pakai langsung kedalam savety box

Prodi S1 Kebidanan ITKES Wiyata Husada Samarinda

 FORMULIR
PANDUAN UJIAN PRAKTEK
No. Dok : AKD-MP06/FM-01 Tgl. Terbit : 5 Desember 2017 No. Revisi :00 Halaman : 5 / 14

tanpa melakukan penutupan kembali jarum suntik

16. Observasi respon bayi
17. Berikan penjelasan pada ibu tentang efek samping yang
mungkin terjadi
18. Berikan obat penurun panas dan jelaskan dosis cara
pemberianya
19. Beritahu pada keluarga pasien untuk kontrol jika sewaktu-
waktu terjadi reaksi kegawatan
20. Menangani sisa vaksin:
a. Pada tempat pelayanan statis
 Membuang alat-alat suntik bekas
o Alat suntik bekas harus didalam savety box tanpa
menutup kembali
o Kotak pengaman jangan diisi terlalu penuh(3/4
bagian)
o Kotak pengaman harus ditutup dan disimpan
ditempat yang aman sampai dimusnahkan
o Melaporkan data hasil imunisasi ke puskesmas
dimana UPS berada
b. Pada tempat pelayanan lapangan
 Membereskan vaccine carrier
 Meninggalkan tempat pelayanan dalam keadaan
bersih dan rapi
 Mengembalikan vaccine kedalam lemari es
 Membersihkan vaccine carrier
 Cuci tangan

Nilai yang Di dapat

Nilai= X 100 %
(Jumlah Aspek yang di Nilai X 2)
TANGGAL
PARAF PEMBIMBING
NILAI

Jumlah critical Point : *

Rentang nilai:
A : 81 – 100 B- : 65 – 68
A- : 77 – 80 C+ : 60 – 64
B+ : 74 – 76 C : 56 – 59
B : 69 – 73 D : 51 – 55

Catatan Mahasiswa 1
Catatan Mahasiswa 2
Catatan Mahasiswa 3

Prodi S1 Kebidanan ITKES Wiyata Husada Samarinda

 FORMULIR
PANDUAN UJIAN PRAKTEK
No. Dok : AKD-MP06/FM-01 Tgl. Terbit : 5 Desember 2017 No. Revisi :00 Halaman : 6 / 14

Catatan Mahasiswa 4
Catatan Mahasiswa 5

PEMBERIAN IMUNISASI HEPATITIS UNIJECT

Berikan nilai kompetensi setiap langkah atau kegiatan yang dilakukan dengan menggunakan
tanda ceklist (✓) pada kolom tindakan
Nama Mahasiswa 1 :…………………………….
Nama Mahasiswa 2 :…………………………….
Nama Mahasiswa 3 :…………………………….
Nama Mahasiswa 4 :…………………………….
Nama Mahasiswa 5 :…………………………….
No BUTIR YANG DINILAI Mahasiswa
1 2 3 4 5
A. Persiapan Alat
1. Vaksin hepatitis
2. Bengkok
3. Kapas injeksi
4. Air hangat dalam tempatnya
5. Buku catatan dan alat tulis
B Tindakan
1. Berikan salam dengan ramah dan kenalkan bahwa anda
petugas yang diberi wewenang untuk menjelaskan tindakan
klinik yang akan dilakukan pada bayi.
2. Jelaskan tentang tujuan prosedur tindakan pemberian imunisasi
hepatitis
3. Jelaskan tentang efek samping dari pemberian imunisasi
hepatitis.
4. Jelaskan tentang jadwal pemberian imunisasi hepatitis.

5. Persiapkan semua peralatan yang dibutuhkan.

Prodi S1 Kebidanan ITKES Wiyata Husada Samarinda

 FORMULIR
PANDUAN UJIAN PRAKTEK
No. Dok : AKD-MP06/FM-01 Tgl. Terbit : 5 Desember 2017 No. Revisi :00 Halaman : 7 / 14

6. Persiapan posisi bayi pada tempat yang telah disediakan.

7. Cuci tangan dari lengan dengan sabun dibawah air yang

mengalir, kemudian keringkan dengan handuk.
8. Cek label flacon vaksinpastikan vaksin benar dan masih baik
(tudak rusak atau expaied)
9. Buka kemasan dan tekan kedua ujung spuit secara berlawanan
sampai bertemu.
10. Jelaskan pada ibu cara memegangi bayi.

11. Tentukan lokasi penyuntikan yaitu pada bagian paha sebelah

luar. Disinfeksi lokasi penyuntikan dengan kapas lembab.
12. Letakkan ibu jari dan jari telunjuk pada posisi yang akan disuntik.
Peganglah otot paha diantara jari-jari telunjuk dan ibu jari.
13. Ambilkan sedikit kapas alcohol dan lakukan desinfeksi kembali.

14. Masukkan jarum kedalam kulit secara intramuscular (posisi

jarum tegak lurus) pada paha bayi.
15. Pencet kantong spuit sampai mengempes, pastikan seluruh
vaksin sudah masuk.
16. Merapikan alat-alat kembali.

17. Jelaskan pada ibu tentang reaksi yang akan timbul setelah
penyuntikan.
18. Jelaskan pada ibu tentang penanganannya bila timbul reaksi
setelah pemberian imunisasi.
19. Memberi kesempatan pada ibu/keluarga untuk bertanya tentang
hal-hal yang kurang jelas.
20. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, keringkan
dengan handuk kering.
21. Mencatat dalam KMS (Kartu Menuju Sehat) ucapkan salam dan
terima kasih.
Nilai yang Di dapat
Nilai= X 100 %
(Jumlah Aspek yang di Nilai X 2)
TANGGAL
PARAF PEMBIMBING
NILAI

Jumlah critical Point : *

Prodi S1 Kebidanan ITKES Wiyata Husada Samarinda

 FORMULIR
PANDUAN UJIAN PRAKTEK
No. Dok : AKD-MP06/FM-01 Tgl. Terbit : 5 Desember 2017 No. Revisi :00 Halaman : 8 / 14

Rentang nilai:
A : 81 – 100 B- : 65 – 68
A- : 77 – 80 C+ : 60 – 64
B+ : 74 – 76 C : 56 – 59
B : 69 – 73 D : 51 – 55

Catatan Mahasiswa 1

Catatan Mahasiswa 2

Catatan Mahasiswa 3

Catatan Mahasiswa 4

Catatan Mahasiswa 5

PEMBERIAN IMUNISASI POLIO (ORAL/ TETES)

Berikan nilai kompetensi setiap langkah atau kegiatan yang dilakukan dengan menggunakan
tanda ceklist (✓) pada kolom tindakan

Prodi S1 Kebidanan ITKES Wiyata Husada Samarinda

 FORMULIR
PANDUAN UJIAN PRAKTEK
No. Dok : AKD-MP06/FM-01 Tgl. Terbit : 5 Desember 2017 No. Revisi :00 Halaman : 9 / 14

Nama Mahasiswa 1 :…………………………….

Nama Mahasiswa 2 :…………………………….
Nama Mahasiswa 3 :…………………………….
Nama Mahasiswa 4 :…………………………….
Nama Mahasiswa 5 :…………………………….
No BUTIR YANG DINILAI Mahasiswa
1 2 3 4 5
A. Persiapan Alat
1. Vaksin Polio (tetes)
B Tindakan
1. Berikan salam dengan ramah dan kenalkan bahwa anda
petugas yang diberi wewenang untuk menjelaskan tindakan
klinik yang akan dilakukan pada bayi.
2. Jelaskan tentang tujuan prosedur tindakan pemberian imunisasi
polio.
3. Jelaskan tentang efek samping dari pemberian imunisasi polio.

4. Jelaskan tentang jadwal pemberian imunisasi berikutnya.

5. Jelaskan pada ibu bahwa setelah pemberian imunisasi polio ASI

boleh diberikan ½ jam setelah pemberian imunisasi polio, bila
bayi mendapatkan susu botol boleh langsung diberikan.
6. Persiapkan semua peralatan yang dibutuhkan untuk pemberian
imunisasi.
7. Persiapkan posisi bayi pada tempat yang telah disediakan.

8. Cuci tangan dari lengan dengan sabun dibawah air mengalir,

kemudian keringkan dengan handuk.
9. Ambil flacon vaksin dan cek label flakon vaksin.

10. Ambil pipet dari kantungnya dan pasanglah pipet pada flakon
vaksin polio, usahakan tangan jangan menyentuh ujung flakon.
11. Membuka mulut bayi dengan cara menggunakan 2 jari (ibujari
dan jari telunjuk) tekanlah kedua pipi bayi sehingga mulutnya
terbuka.
12. Teteskan langsung vaksin polio pada mulut bayi sebanyak 2
tetes.
13. Beritahukan pada ibu bahwa pemberian imunisasi polio sudah
selesai (bayi digendong kembali oleh ibunya).
14. Mengembalikan alat-alat dan vaksin ke tempat semula.

15. Jelaskan pada ibu tentang reaksi setelah pemberian imunisasi

polio.
16. Jelaskan pada ibu tentang penanganannya bila timbul reaksi
setelah pemberian imunisasi polio.
17. Memberi kesempatan pada ibu/keluarga untuk bertanya tentang

Prodi S1 Kebidanan ITKES Wiyata Husada Samarinda

 FORMULIR
PANDUAN UJIAN PRAKTEK
No. Dok : AKD-MP06/FM-01 Tgl. Terbit : 5 Desember 2017 No. Revisi :00 Halaman : 10 / 14

hal-hal yang kurang jelas.

18. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, keringkan

dengan handuk kering.
19. Mencatat dalam KMS/kartu kontrol bayi, ucapkan salam dan
terima kasih.
20. Ucapkan salam dan bila pemberian imunisasi ini yang pertama
(I) maka perlu dipesankan kembali pada bulan berikutnya.
Nilai yang Di dapat
Nilai= X 100 %
(Jumlah Aspek yang di Nilai X 2)
TANGGAL
PARAF PEMBIMBING
NILAI

Jumlah critical Point : *

Rentang nilai:
A : 81 – 100 B- : 65 – 68
A- : 77 – 80 C+ : 60 – 64
B+ : 74 – 76 C : 56 – 59
B : 69 – 73 D : 51 – 55

Catatan Mahasiswa 1
Catatan Mahasiswa 2
Catatan Mahasiswa 3
Catatan Mahasiswa 4
Catatan Mahasiswa 5

PEMBERIAN IMUNISASI CAMPAK

Berikan nilai kompetensi setiap langkah atau kegiatan yang dilakukan dengan menggunakan
tanda ceklist (✓) pada kolom tindakan
Nama Mahasiswa 1 :…………………………….
Nama Mahasiswa 2 :…………………………….
Nama Mahasiswa 3 :…………………………….
Nama Mahasiswa 4 :…………………………….
Nama Mahasiswa 5 :…………………………….
No BUTIR YANG DINILAI Mahasiswa
1 2 3 4 5
A. Persiapan Alat
2. Spuit 1 cc dan 5 cc

Prodi S1 Kebidanan ITKES Wiyata Husada Samarinda

 FORMULIR
PANDUAN UJIAN PRAKTEK
No. Dok : AKD-MP06/FM-01 Tgl. Terbit : 5 Desember 2017 No. Revisi :00 Halaman : 11 / 14

3. Vaksin campak
4. Bengkok
5. Kapas injeksi
6. Air hangat dalam tempat
Buku catatan dan alat tulis

B Tindakan
1. Bersi salam dengan ramah dan kenalkan bahwa anda
petugas yang diberi wewnang untuk menjelaskan tindakan
klinik yang akan dilakukan pada bayi.
2. Jelaskan tentang tujuan prosedur tindakan pemberian
imunisasi campak.
3. Persiapkan semua peralatan yang dibutuhkan.

4. Persiapan posisi bayi pada tempat yang telah disediakan.

5. Cuci tangan dari lengan dengan sabun dibawah air yang

mengalir, kemudian keringkan dengan handuk.
6. Cek label flacon vaksin, berapa cc pelarut yang dibutuhkan.

7. Ambil spuit 5 cc untuk digunakan mengoplos

8. Buka ampul pelarut/flacon pelarut yang dibutuhkan sedot

pelarut kedalam spuit 5 cc.
9. Bersihkan tutup flacon vaksin dengan kapas lembab
kemudian masukkan pelarut kedalam vaksin, buang kapas
lembabkedalam bengkok.
10. Kocoklah sampai vaksin betul-betul tercampur.

11. Beritahu ibu untuk mendudukkan bayi diats pangkuannya

dan jelaskan pada ibu cara memangku bayinya.
12. Ambil spuit 1 cc yang steril, bersihkan tutup karet flacon yang
akan digunakan dengan kapas lembab, isap 0,5 cc vaksin
kedalam spuit.
13. Pastikan tidak ada geembung udara pada spuit dengan cara
ditegakluruskan, jika ada gelembung ketuk pelan-pelan agar
gelembung udara keatas lalu dorong piston sehingga
gelembung udara keluar.
14. Tentukan tempat yang akan disuntik yaitu 1/3 lengan bagian
atas.
15. Ambil sedikit kapas yang lembab dan bersihkan sekitar kulit
lengan yang akan disuntik.
16. Jepitlah lengan yang akan disuntik dengan jari-jari kiri nakes.

Prodi S1 Kebidanan ITKES Wiyata Husada Samarinda

 FORMULIR
PANDUAN UJIAN PRAKTEK
No. Dok : AKD-MP06/FM-01 Tgl. Terbit : 5 Desember 2017 No. Revisi :00 Halaman : 12 / 14

17. Tusukkan jarum kedalam kulit yang dijepit tadi dengan sudut
30 – 45º terhadap lengan.
18. Tekan pistonnya pelan-pelan dan suntik vaksin campak
sebanyak 0,5 cc pelan-pelan, cabut jarum dan usap bekas
suntikan dengan kapas lembab dan buang kapas kedalam
bengkok.
19. Jelaskan pada ibu tentang penanganannya bila timbul reaksi
seteah pemberian imunisasi.
20. Jelaskan pada ibu bila timbul reaksi suhu tubuh meningkat
segera meminumkan obat penurun panas sesuai dengan
dosis yang telah ditentukan.
21. Jelaskan pada ibu cara memberi (meminumkan) obat
penurun panas.
22. Memberi kesempatan pada ibu/keluarga untuk bertanya
tentang hal-hal yang kurang jelas.
23. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, keringkan
dengan handuk kering.
24. Mencatat dalam KMS (Kartu Menuju Sehat) ucapkan salam
dan terima kasih.
Nilai yang Di dapat
Nilai= X 100 %
(Jumlah Aspek yang di Nilai X 2)
TANGGAL
PARAF PEMBIMBING
NILAI

Jumlah critical Point : *

Rentang nilai:
A : 81 – 100 B- : 65 – 68
A- : 77 – 80 C+ : 60 – 64
B+ : 74 – 76 C : 56 – 59
B : 69 – 73 D : 51 – 55

Catatan Mahasiswa 1

Catatan Mahasiswa 2

Catatan Mahasiswa 3

Prodi S1 Kebidanan ITKES Wiyata Husada Samarinda

 FORMULIR
PANDUAN UJIAN PRAKTEK
No. Dok : AKD-MP06/FM-01 Tgl. Terbit : 5 Desember 2017 No. Revisi :00 Halaman : 13 / 14

Catatan Mahasiswa 4

Catatan Mahasiswa 5

Prodi S1 Kebidanan ITKES Wiyata Husada Samarinda