Lampiran 1

LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN

Bapak/Ibu Yth.

Perkenalkan nama saya Dwi Putri Bastiyanti, saat ini saya sedang

menjalani studi di Program Studi S1 Kesehatan Lingkungan STIKES Widyagama

Husada Malang.

Saya sedang meniliti Hubungan Pengetahuan dan Sikap Perawat Dengan

Pencegahan Infeksi Nosokomial di Ruang Rawat Inap RSUD Blambangan

Banyuwangi. Adapun manfaat penelitian ini adalah :

1. Sebagai masukan bagi pihak manajemen RSUD Blambangan Banyuwangi

untuk meningkatkan pencegahan infeksi nosokomial.

2. Sebagai masukan bagi perawat untuk mengetahui pentingnya penerapan

personal hygiene serta penggunaan APD (Alat Pelindung Diri) dalam

pencegahan infeksi nosokomial.

3. Sebagai masukan bagi peneliti lebih lanjut dalam penerapan personal

hygiene penggunaan APD dan upaya pencegahan infeksi nosokomial pada

tenaga kesehatan khususnya perawat.

Penelitian ini tidak mempunyai resiko dan efek samping karena tidak ada

perlakuan kepada bapak/ibu dan hanya wawancara. Penelitian ini akan saya

lakukan sendiri dan dibantu oleh teman-teman saya. Tidak ada paksaan untuk

berpartisipasi dalam penelitian ini. Semua jawaban dan data yang diberikan akan

dijaga kerahasiaannya dengan baik, data pribadi yang ditanyakan juga akan

tertutup untuk semua pihak yang tidak berkepentingan.

Apabila Bapak/ibu bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini, Anda

diminta menandatangani lembar persetujuan menjadi obyek penelitian. Prosedur

selanjutnya adalah: Anda akan mengisi kuisoner dan diwawancarai untuk

menanyakan tindakan dalam pencegahan infeksi nosokomial. Tidak ada

kewajiban lain untuk melakukan prosedur tertentu. Anda akan mendapatkan

kompensasi berupa cendera mata atas partisipasinya dalam penelitian ini.

Terimakasih saya ucapkan kepada Bapak/Ibu yang berpatisipasi di dalam

penelitian ini. Jika selama menjalani penelitian ini terdapat hal-hal yang kurang

jelas maka Bapak dapat menghubungi saya, Dwi Putri Bastiyanti atau

menghubungi melalui nomor 082338117708. Terimakasih.

Hormat Saya,

Dwi Putri Bastiyanti

Lampiran 2

SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya telah membaca lembar permohonan persetujuan penelitian dan

mendapatkan penjelasan mengenai tujuan dan manfaat penelitian yang berjudul
HUBUNGAN PENGETAHUAN DAN SIKAP PERAWAT DENGAN
PENCEGAHAN INFEKSI NOSOKOMIAL DI RUANG RAWAT INAP RSUD
BLAMBANGAN KABUPATEN BANYUWANGI.
Saya mengerti bahwa saya akan diminta untuk mengisi kuesioner dan
peneliti akan melakukan observasi pada saya ketika saya melakukan tindakan
menangani pasien yang memerlukan waktu ±20 – 30 menit. Saya mengeti bahwa
resiko yang akan terjadi dalam penelitian ini tidak ada. Apabila ada pertanyaan
yang menimbulkan respon emosional, maka penelitian ini akan dihentikan dan
peneliti akan memberi dukungan.
Saya mengerti bahwa catatan mengenai data penelitian ini akan
dirahasiakan. Informasi mengenai identitas saya tidak akan ditulis pada
instrumen penelitian dan akan disimpan secara terpisah serta terjamin
kerahasiaannya.
Saya mengerti saya berhak menolak untuk berperan serta dalam penelitian
ini atau mengundurkan diri dari penelitian setiap saat tanpa adanya sanksi atau
kehilangan hak-hak saya.
Saya telah diberi kesempatan untuk bertanya mengenai penelitian ini, atau
mengenai peran saya dalam penelitian ini, dan telah dijawab serta dijelaskan
serta memuaskan. Saya secara sukarela dan sadar menyatakan bersedia
berperan serta dalam penelitian ini dengan menandatangani Surat Persetujuan
Menjadi Responden / Subyek Penelitian.

Banyuwangi, Juni 2016

Peneliti Responden,

Dwi Putri Bastiyanti (......................................)

Lampiran 3

KUESIONER PENELITIAN
HUBUNGAN PENGETAHUAN DAN SIKAP PERAWAT DENGAN
PENCEGAHAN INFEKSI NOSOKOMIAL DI RUANG RAWAT INAP
RSUD BLAMBANGAN KABUPATEN BANYUWANGI

Kode Responden

Diisi oleh peneliti

Petunjuk Pengisian :
A. Mohon bantuan dan kesediaan bapak/ibu sekalian untuk menjawab
kuesioner di bawah ini dengan cara mengisi titik-titik yang tersedia.
B. Berikan tanda check (√) pada kotak yang tersedia.
C. Mohon semua pertanyaan harus dijawab.
D. Setiap pertanyaan diisi dengan satu jawaban.
E. Bila ada yang kurang mengerti silahkan bertanya kepada peneliti.

1. Data Umum
1) Umur :………tahun
2) Jenis kelamin : Pria

Wanita

3) Tingkat pendidikan : SPK

AKPER/ D I / D III

S1

4) Masa kerja : ………tahun

5) Apakah ada pernah mengikuti pelatihan/seminar tentang Infeksi

Nosokomial?
Pernah

Belum Pernah
2. Kuisioner Pengetahuan Perawat dalam Pencegahan Infeksi Nosokomial

Berilah tanda (x) pada salah satu jawaban yang menurut bapak/ibu sekalian
benar.
1. Infeksi nosokomial adalah.....
 a. Infeksi didapat selama di rumah sakit.

b. Infeksi terjadi kurang dari 24 jam di rawat di rumah sakit.

c. Infeksi yang terjadi 3 x 24 jam setelah pasien dirumah sakit.

2. Dampak infeksi nosokomial pada pasien adalah.....

a. Kekurang puasan pasien terhadap pelayanan kesehatan.

b. Peningkatan angka kesakitan, biaya perawatan dan penambahan hari

perawatan.

c. Peningkatan mutu pelayanan kesehatan.

3. Berikut ini yang merupakan pernyataan yang salah adalah.....

a. Kebersihan tangan merupakan hal yang paling penting untuk mencegah

penyebaran infeksi.

b. Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir bila tangan terlihat kotor atau
terkontaminasi dengan bahan-bahan protein.

c. Gunakan handrub berbasis alkohol secara rutin jika tangan terlihat

ternoda/kotor.

4. Pernyataan tentang mencuci tangan menurut bapak/ibu yang benar

adalah.....

a. Jika telah menggunakan sarung tangan pada saat merawat pasien,

melepas sarung tangan akan cukup, dan tidak perlu mencuci tangan
sebelum merawat pasien lain.

b. Mencuci tangan dapat digantikan dengan menggunakan sarung tangan.

c. Perlu dilakukan jika telah menyentuh peralatan yang telah disentuh oleh
pasien.

5. Pernyataan tentang penggunaan sarung tangan menurut bapak/ibu yang

benar adalah.....

a. Lepaskan sarung tangan segera setelah selesai dan sebelum menyentuh

benda dan permukaan yang tidak terkontaminasi, atau sebelum beralih ke
pasien lain.

b. Sarung tangan yang sama digunakan pada saat melakukan perawatan

pada area tubuh yang terkontaminasi ke area tubuh yang bersih.

c. Sarung tangan digunakan boleh tidak sesuai dengan ukuran tangan dan
jenis tindakan, tergantung persediaan.
6. Untuk perlindungan pada saat melakukan perawatan pada pasien telah
diketahui atau dicurigai menderita penyakit menular melalui udara atau
droplet, digunakan.....

a. Kacamata pelindung.

b. Pelindung wajah.

c. Masker.

7. Kacamata pelindung digunakan untuk.....

a. Perlindungan pada saat merawat pasien dengan konjungtiva.

b. Perlindungan saat melakukan tindakan yang memungkinkan adanya

percikan cairan secara tidak sengaja ke arah wajah.

c. Perlindungan saat merawat pasien dengan flu burung dan SARS.

8. Limbah padat infeksius dibuang ke dalam wadah/tempat sampah.....

a. Berlabel warna kuning.

b. Berlabel warna hitam.

c. Berlabel warna hijau.

9. Limbah padat non infeksius dibuang ke dalam wadah/tempat sampah.....

a. Berlabel warna hijau.

b. Berlabel warna hitam.

c. Berlabel warna kuning.

10. Bagaimana cara pengelolaan jarum suntik bekas pakai yang benar?

a. Langsung dibuang pada wadah tahan tusukan.

b. Membengkokkan atau mematahkan jarum sebelum dibuang.

c. Menutup jarum dengan teknik dua tangan sebelum dibuang

3. Kuisioner Sikap Perawat dalam Pencegahan Infeksi Nosokomial

Berilah tanda (√) pada salah satu jawaban yang menurut bapak/ibu sekalian

benar.
 Tidak
No. Sikap Setuju
Setuju
1. Mencuci tangan bila sempat saja.
2. Sebelum dan sesudah melakukan tindakan, tangan harus

dalam keadaan bersih.

3. Teknik mencuci tangan yang benar dengan menggunakan

antiseptik.
4. Menggunakan handuk/tisu jika tangan sedang dalam keadaan

basah.
5. Membuang sampah medis tidak pada tempat sampah yang

disediakan.
6. Jarum suntik yang sudah digunakan langsung di buang ke

tempat khusus pembuangan jarum suntik.

7. Ketika kondisi tubuh sedang tidak sehat Bapak/Ibu tetap

melakukan tindakan keperawatan.

8. Perawat yang demam ringan, pada saat bekerja harus

memakai masker khususnya bila mengganti balutan pada saat

melakukan prosedur steril.

9. Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) mengganggu psikologis

pasien, membuat pasien merasa tidak nyaman sehingga

perawat tidak perlu selalu menggunakan.

10. Perawat menggunakan sarung tangan bila ada luka atau

goresan pada kulit.

Lampiran 4

LEMBAR OBSERVASI
PENCEGAHAN INFEKSI NOSOKOMIAL

DI RUANG RAWAT INAP RSUD BLAMBANGAN

KABUPATEN BANYUWANGI

Kode Responden
 Dilakukan
No. Tindakan
Ya Tidak
Kebersihan Tangan
1. Mencuci tangan sebelum dan setelah kontak dengan pasien.
2. Mencuci tangan atau menggunakan handrub saat berpindah dari

satu pasien ke pasien lainnya.

3. Mencuci tangan segera jika tangan terlihat kotor atau telah

terkontaminasi.
4. Mencuci tangan setelah melepaskan Alat Pelindung Diri (APD).
Basahi tangan setinggi pertengahan lengan bawah dengan air
5.
mengalir.
6. Tuangkan sabun cair 2-5 cc di bagian telapak tangan yang basah.
Gosok kedua telapak tangan termasuk kuku dan sela jari selama
7.
10-15 detik.
8. Bilas kembali dengan air sampai bersih.
9. Keringkan tangan dengan handuk atau tisu sekali pakai.

Menggunakan Alat Pelindung Diri

Menggunakan sarung tangan sekali pakai saat merawat pasien
10.
langsung.
Menggunakan sarung tangan sesuai ukuran tangan dan jenis
11
tindakan.
Melepaskan sarung tangan segera setelah selesai kontak dengan
12.
pasien dan sebelum beralih ke pasien lain .
Menggunakan masker saat merawat pasien yang diketahui atau
13.
dicurigai menderita penyakit menular melalui udara atau droplet
Mengenakan gaun (bersih, tidak steril) untuk melindungi kulit,

mencegah baju menjadi kotor, kulit terkontaminasi selama

14.
prosedur/merawat pasien yang memungkinkan terjadinya

percikan/semprotan cairan tubuh pasien.

Pengelolaan Alat Kesehatan
15. Melakukan dekontaminasi.
16. Melakukan pencucian alat.
17. Barang yang sudah steril disimpan di ruang steril dan kering.
Pengelolaan Benda Tajam
Menggunakan jarum suntik sekali pakai untuk satu kali/macam
18.
pengobatan .
Membuang jarum suntik yang sudah dipakai ke wadah yang
19.
tahan tusukan .
20. Tidak memindahkan alat tajam dari satu orang ke orang lain
 secara langsung (harus menggunakan nampan atau alat

perantara lainnya).
Tidak membengkokkan, mematahkan, atau menutup kembali
21.
jarum suntik yang telah dipakai .
Pengelolaan Limbah
22. Limbah non medis dibuang pada tempat sampah berwarna hitam.
Membuang jarum suntik yang sudah dipakai ke wadah yang
23.
tahan tusukan.
24. Limbah medis dibuang pada tempat sampah berwarna kuning.
Tidak membengkokkan, mematahkan, atau menutup kembali
25.
jarum suntik yang telah dipakai