: ……/……/….......…/.....................
RT/RW/Dusun/Kelurahan
A Data Pribadi
:
1 Nama
2 Usia
Pria/Wanita
3 Jenis Kelamin
PNS
4 Pekerjaan
Wiraswasta
Buruh
Swasta
IRT
Lain-lain
< 600,000
5 Pendapatan
600,000 - 1,8 jt
> 1,8 jt
6 Pendidikan Terakhir SD
SMA
SMP
S1
Lain-lain
B Pengelolaan Sampah
1 Berapa banyak sampah (Kg/hari) 1-5
6 - 10
> 10
2 Waktu membuang sampah Pagi
Sore
Siang
Malam
3 Pembuangan sementara dirumah kantong plastik/karung
tempat sampah
lubang tanah
4 sudahkan dilakukan pemisahan ya
sampah
belum
70
71