Lampiran 1

PENJELASAN TENTANG PENELITIAN

Judul penelitian : Pengaruh pemberian pendidikan kesehatan dengan media

booklet terhadap penegetahuan dan sikap dalam deteksi dini

luka pada kaki penderita DM Tipe 2 di wilayah kerja

Puskesmas Meninting.

Saya mahasiswa Program Studi sarjana terapan alih jenjang keperawatan

mataram, bermaksud mengadakan penelitian untuk mengetahui pengaruh
pendidikan kesehatan dengan media booklet terhadap pengetahuan dan sikap dalam
deteksi dini luka pada kaki penderita DM di wilayah kerja puskesmas Meninting.
Manfaat dalam penelitian ini agar penderita DM mendapatakan
pengetahuan dan mampu dalam mendeteksi dini luka pada kakinya agar mencegah
terjadinya ulkus diabetikum.
Selama dilakaukan penelitian tidak ada resiko-resiko yang akan dialami
oleh responden saat dilakukan tindakan.
Kompensasi yang akan saya berikan selama dilakukan peneltian berupa
konsumsi yaitu jajanan tradisional yang sehat.
Peneliti sangat menghargai dan menjunjung tinggi hak responden dengan
cara menjamin kerahasiaan identitas dan data yang diberikan baik
dalampengumpulan, pengelolaan maupun pengkajian data.
Melalui penjelasan singkat ini peneliti sangat mengharapkan partisipasi
anda berperan serta dalam penelitian ini Atas kesediaan dan partisipasinya peneliti
ucapkan terimakasih.
Peneliti siap bertanggung jawab terhadap diri sendiri jika terjadi
permasalahan selama penelitian berlangsung.

Mataram, 2024

Penulis
 Lampiran 2

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Setelah membaca penjelasan tentang penelitian dan setelah mendapat

penjelasan terhadap pertanyaan yang saya ajukan mengenai penelitian ini, saya
mengerti bahwa peneliti dapat menghargai dan menjunjung tinggi hak-hak saya
sebagai responden dan saya memahami bahwa penelitian ini akan sangat berguna
bagi saya dan untuk pembaca.
Saya menyadari bahwa keikutsertaan dan kejujuran saya dalam penelitian
ini sangat besar manfaatnya bagi saya dan masyarakat umum.
Dengan ditandatanganinya surat persetujuan ini, maka saya menyatakan
bersedia untuk berperan serta menjadi responden dalam penelitian ini.

Mataram, 2024

Peneliti Responden

( ) ( )
 Lampiran 3

INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA (KUESIONER)

PADA PENELITIAN
PENGARUH PENDIDIKAN KESEHATAN DENGAN MEDIA BOOKLET
TERHADAP PENGETAHUAN DAN SIKAP DALAM DETEKSI DINI LUKA
PADA KAKI PENDERITA DM DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS
MENINTING

A. Data demografi
Petunjuk:
 Isilah identitas anda pada kolom yang tersedia dengan cara memberi
tanda centang (√) pada kotak yang tersedia sesuai dengan data dan
pendapat anda

1. Nama (inisial)
2. Umur
3. Jenis kelamin
 Laki-laki
 perempuan
4. Pendidikan terakhir
 Tidak sekolah
 SD/MI
 SMP/MTs
 SMA/MA
 Diploma/Sarjana
5. Pekerjaan
 PNS/TNI/POLRI
 Wiraswasta
 Petani
 Pelajar
 Tidak bekerja
6. Lama menderita diabetes melitus………………………tahun
7. Apakah pernah mendapatkan informasi tentang diabetes melitus ?
 Pernah
 Tidak pernah
8. Jika pernah sumber informasi dari mana?
 Petugas kesehatan
 TV/Radio
 internet
 Lampiran 4

B. Quesioner Pengetahuan Dalam Deteksi Dini Lupa Pada Kaki Penderita DM

Petunjuk pemakaian :
1. Bacalah dengan cermat dan teliti setiap pertanyaan dalam kuesioner ini
2. Lingkari atau beri tanda silang (x) pada setiap pilihan jawaban
SOAL :
1. Dibawah ini merupakan gejala penurunan kepekaan pada kaki penderita
diabetes adalah
a. Mati rasa, rasa terbakar
b. Nyeri seperti menusuk yang menyiksa, kadang-kadang tidak dapat
mereda
c. Semua benar
2. Gejala penurunan kepekaan pada kaki penderita diabetes adalah
a. Sering tidak disadari
b. Sering disadari
c. Semua Benar
3. Test cepat dan mudah, dirancang untuk menilai kepekaan di kaki
a. Monofilament
b. Test sentuhan jari kaki (IpTT/Ipswich Touch Test)
c. Garpu Tala
4. Pada saat pemeriksaan test sentuhan jari kaki
a. Boleh tidak melepas kaos kaki
b. Harus melepaskan kaos kaki
c. Semua Benar
5. Test sentuhan jari kaki hanya dilakukan pada
a. Ibu jari, jari tengah, dan kelingking kaki kanan dan kaki kiri
b. Jari telunjuk, jari manis, dan jari kelingking kaki kanan dan kaki kiri
c. Semua jari kaki yang diperiksa
6. Pada saat melakukan pemeriksaan, mata pasien yang diperika
a. Diminta untuk ditutup sampai dengan test berakhir
b. Boleh dibuka sampai test berakhir
c. Boleh dibuka setiap selesai sentuhan
7. Pada saat melakukan sentuhan, menggunakan jari telunjuk seringan bulu
boleh menekan
a. Selama 1-2 Detik
b. Selama 2-3 Detik
c. Selama 3-4 Detik
8. Kapan di catat hasil pemeriksaan test sentuhan kaki
a. Di catat setelah melakukan pemeriksaan jari kaki
b. Di catat setiap satu kaki sentuhan pemeriksa
c. Semua Benar
9. Cara Penilaian test sentuh jari kaki adalah
a. Jika 5-6 titik sentuhan dirasakan dikategorikan normal sedangkan
kurang dari atau sama dengan 4 dikatakan berisiko luka pada kaki
(diabetic foot ulcer)
b. Jika kurang dari 5 titik sentuhan dirasakan dikategorikan normal
sedangkan kurang dari sama dengan dikatakan berisiko luka pada kaki
(diabetic foot ulcer)
c. Jika kurang dari titik sentuhan dirasakan dikategorikan normal
sedangkan kurang dari sama dengan dikatakan berisiko luka pada kaki
(diabetic foot ulcer)
10. Pada saat pemeriksa test sentuhan jari kaki yang benar dilakukan oleh
pasien ketika jari disentuh adalah
a. Meminta pasien untuk mengatakan kanan atau kiri segera setelah
disentuh
b. Meminta pasien menganggukan kepalanya
c. Meminta pasien untuk menggelengkan kepalanya
 Lampiran 5

C. Quesioner Sikap Dalam Deteksi Dini Luka Pada Kaki Penderita DM

Petunjuk pengisian :
1. Berilah tanda checklist (√) pada kolom jawaban
2. Jawablah pertanyaan dengan jujur
3. Untuk jawaban STS (Sangat Tidak Setuju), TS (Tidak Setuju), S (Setuju), SS
(sangat setuju).
4. Jika ada yang kurang mengerti silahkan tanyakan langsung kepada peneliti.
NO. Pertanyaan STS TS S SS
1. Booklet Deteksi dini luka pada kaki
sangat membantu saya
2. saya harus bersedia melakukan secara
rutin tes sentuh jari kaki dalam deteksi
dini luka pada kaki
3. Seharusnya yang melakukan tes sentuh
jari kaki dalam deteksi dini luka pada
kaki adalah tim medis bukan non medis
4. Saya akan menyuruh keluarga atau
siapapun orang terdekat saya untuk
memebantu dalam tes sentuh jari kaki
untuk deteksi dini luka pada kaki
5. Saya harus dapat mengetahui gejala
ulkus kaki dan kapan harus
mendapatkan pelayanan kesehatan
6. tes sentuh jari kaki untuk deteksi dini
luka pada kaki bisa dilakukan secara
mandiri tanpa bantuan orang lain
7. tes sentuh jari kaki ini sangat mudah
dilakukan
8. Bila terdeteksi beresiko luka pada kaki
tidak perlu rujukan/anjuran ke tempat
kesehatan terdekat
 Lampiran 6

D. Satuan Acara Penyuluhan (SAP) Deteksi Dini Luka Pada Kaki Penderita
DM Tipe 2 dengan Ipswich Touch Test

1. Pengantar

Tema/Topik : Deteksi dini luka pada kaki penderita

DM Tipe 2 dengan Ipswich Touch Test

Sasaran Kegiatan : Klien dengan Diabetes Mellitus

Waktu Kegiatan : 30 Menit

Hari dan Tanggal Kegiatan : ……….., ………………

Tempat Kegiatan : Balai desa

Tempat : wilayah kerja Puskesmas Meninting

2. Tujuan

a. Tujuan Instruksional Umum

Setelah dilakukan pendidikan kesehatan klien dengan diabetes mellitus

diharapkan dapat mengetahui tentang deteksi dini luka pada kaki

penderita DM dengan Ipswich Touch Test

b. Tujuan Instruksional Khusus

1) Apa itu neuropati atau gangguan sensasi ?

2) Deteksi dini luka pada kaki dengan Ipswich Touch Test (IPTT)

3. Materi

(terlampir)

4. Media

Booklet

5. Metode

 Ceramah
 Lampiran 7

 Tanya jawab

 Diskusi

6. Kegiatan Penyuluhan

NO. KEGIATAN METODE MEDIA ALOKASI

WAKTU
1. Pembukaan : Ceramah dan booklet 5 menit
1. Mengucapkan salam tanya jawab
2. Memperkenalkan diri
3. Menjelaskan tujuan
penyuluhan

2. Pelaksanaan: Ceramah booklet 20 menit

Menjelaskan materi
penyuluhan secara
berurutan dengan teratur:
a. Apa itu neuropati atau
gangguan sensasi ?
1) Pengertian
Neuropaty
2) Faktor resiko yang
menyebabkan
neuropaty atau
gangguan sensasi
3) Gejala penurunan
sensasi atau
kepekaan
4) Kapan harus ke
dokter ?
b. Deteksi dini luka pada
kaki dengan Ipswich
Touch Test (IPTT)
1) Pengertian
Ipswich Touch
Test
2) Tujuan
3) Waktu
4) Prosedur
Pelaksanaan
Screening
Neuropathy
menggunakan
Ipswich Touch
Test (IPTT)
3. Evaluasi/penutup : Ceramah dan booklet 5 menit
1. Menyimpulkan inti tanya jawab
 penyuluhan
2. Memberi sesi tanya
jawab
3. Memberi pujian atas
jawaban yang telah
disampaikan
4. Mengucapkan salam
 Lampiran 8

Materi Satuan Acara Penyuluhan (SAP)

Deteksi Dini Luka Pada Kaki Penderita DM Tipe 2 dengan Ipswich Touch
Test

a. Apa itu neuropati atau gangguan sensasi ?

1) Pengertian Neuropaty

Neuropaty diabetic merupakan sindrom penyakit yang

mempengaruhi semua jenis saraf, yaitu saraf perifer, otonom dan

spinal (Sudoyo, et al. 2006). Komplikasi neuropati perifer dan

otonom menimbulkan permasalahan di kaki, yaitu berupa ulkus kaki

diabetik, pada umumnya tidak terjadi dalam 5-10 tahun pertama

setelah didagnosis, tetapi tanda-tanda komplikasi mungkin

ditemukan pada saat mulai terdiagnosis DM tipe 2 karena DM yang

dialami pasien tidak terdiagnosis selama beberapa tahun (Smeltzer,

et al. 2008).

2) Faktor resiko yang menyebabkan neuropaty atau gangguan sensasi

Ada beberapa kondisi yang dapat menyebabkan neuropati

perifer, yaitu menurut Peripheral neuropathy (2023) :

a) Diabetes, apalagi jika kadar gula Anda tidak terkontrol dengan

baik.

b) Penyalahgunaan alkohol.

c) Rendahnya kadar vitamin dalam tubuh, terutama vitamin B-

12.

3) Gejala penurunan sensasi atau kepekaan

Penurunan kepekaan pada kaki penderita kencing manis

ini sering tidak disadari, sehingga terjadi luka pada kaki juga
 Lampiran 9

sering tidak dirasakan yang pada akhir luka berkembang menjadi

luka yang membutuhkan perawatan yang lama. Gejala penurunan

sensasi meliputi: mati rasa, rasa terbakar, nyeri seperti menusuk

yang menyiksa, kadang-kadang tidak dapat mereda (Sentana et al,

2023)

4) Kapan harus ke dokter ?

Jika kamu mengalami gejala neuropati atau gangguan

sensasi seperti yang sudah dijelaskan di atas, segera lakukan

pemeriksaan untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut

b. Deteksi dini luka pada kaki dengan Ipswich Touch Test (IPTT)

1) Pengertian Ipswich Touch Test

Ipswich Touch Test (IpTT) merupakan metode yang

digunakan untuk mendeteksi adanya neuropati pada kaki diabetik

yang dilakukan dengan cara menyentuh ujung pertama, ketiga dan

kelima jari-jari kedua kaki. Tindakan ini hanya memerlukan waktu 1-

2 detik melalui jari telunjuk dalam mendeteksi masalah dalam sensasi

pada kaki diabetik (Pamungkas, R.A., Usman, A.M. 2021)

2) Tujuan

Test sentuh kaki ini mempunyai tujuan untuk deteksi dini

penurunan sensasi atau kepekaan pada kaki penderita kencing manis

atau diabetes (Sentana et al, 2023).

3) Waktu

Pasien dengan diabetes tipe 2 harus dinilai minimal setiap

tahun untuk pemeriksaan neuropati (ADA, 2016).

 Lampiran 10

4) Prosedur Pelaksanaan Screening Neuropathy menggunakan Ipswich

Touch Test (IPTT)

Langkah-langkah yang perlu dilakukan sebelum

melakukan pemeriksaan dengan menggunakan metode Ipswich

Touch Test (IPTT) adalah: (Sentana et al, 2023).

a) Siapkan buku catatan dan alat tulis

b) Lepaskan kaus kaki dan sepatu (jika menggunakan) dan minta

pasien berbaring di atas sofa atau tempat tidur dengan

meluruskan kakinya

c) informasikan kepada pasien bahwa ketika pemeriksa menyentuh

jari kaki, minta pasien untuk mengatakan kanan atau kiri segera

setelah pasien merasakan sentuhan pada kaki yang mana

tersentuh.

d) Mulai melakukan pemeriksaan Minta pasien untuk menutup

matanya sampai dengan test ini berakhir

e) Lakukan sentuhan, menggunakan jari telunjuk seringan bulu

tidak boleh menekan, lakukan selama 1-2 detik. Dilakukan hanya

sekali sentuh, sesuai dengan urutan seperti gambar dibawah ini.

f)

Gambar 1. Enam titik pemeriksaan

 Lampiran 11

g) Catat hasilnya dengan melingkari 'Y' Jika mereka merasakan dan

lingkari 'N' jika tidak merasakan pada lembar catatan. setelah

melakukan setiap satu kali sentuhan.

Gambar 2. Enam titik pemeriksaan IPTT

g) Penilaian, Jika 5-6 titik sentuhan dirasakan dikatagorikan normal

sedangkan kurang dari atau sama dengan 4 dikatakan beresiko

luka pada kaki (diabetic foot ulcer).