CHEK LIST KETERAMPILAN PEMBERIAN OBAT SECARA INTRACUTAN (IC)

Petunjuk pengisian
Beri nilai pada kolom sesuai dengan butir kegiatan yang dilakukan dengan kriteria sebagai berikut:
1. Perlu perbaikan : Jika langkah dan tugas tidak dilakukan dengan benar.
2. Mampu : Jika langkah dilakukan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat dan atau
fasilitator/dosen perlu membantu/mengingatkan hal-hal yang tidak terlalu berarti.
3. Mahir : Jika langkah dikerjakan dengan baik sesuai dengan urutan, tepat tanpa ragu-ragu
dan tidak perlu bantuan.

Nilai
No. Langkah/Tugas
1 2 3
1. Menyiapkan alat: Spuit 1ml, Spuit 5 cc, Jarum kecil, obat suntik (Antibiotic) atau obat
tes TBC (PPD), Aquabidest, Alkohol Swab/Kapas DTT dalam tempatnya, Bengkok, Bak
injeksi, Sarung tangan, Safety Box, Buku daftar injeksi, Pulpen/spidol Larutan klorin
0,5% dalam tempatnya, Safety Box / tempat sampah medis, tempat sampah non
medis, tempat tidur pasien, Handuk cuci tangan, Sabun cuci tangan, kran air untuk
cuci tangan
2. Menyiapkan pasien: Cek Program obat, Memperkenalkan diri dan jelaskan kepada
pasien /keluarga mengenai prosedur yang akan dilakukan.
3. Mencuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir
4. Menggunakan sarung tangan
5 Tes Antibiotik :
Siapkan dosis obat antibiotic yang tepat dari vial :
Membuka tutup metal pada vaksin dengan menggunakan pengait
6 Menghisap pelarut dengan menggunakan spuit 5 cc. pastikan seluruhnya terisap
7 Memasukan pelarut ke dalam vial obat lalu mengocok sehingga menjadi campuran
yang homogen
8 Memasukkan spuit yang telah digunakan untuk melarutkan obat ke dalam bak injeksi
9 Mengambil spuit baru kemudian menghisap obat dari vial dengan tepat sebanyak 0,1
ml kemudian tambahkn aquabides sebanyak 0,9 ml
Tes Tuberculin:
Siapkan dosis obat antibiotic yang tepat dari vial :
Membuka tutup metal pada vaksin dengan menggunakan pengait
Mengambil spuit baru kemudian menghisap obat dari vial dengan tepat sebanyak 0,1
ml
10 Mengatur posisi pasien , bebaskan dari pakaian area yang akan disuntik
11 Menentukan lokasi yang akan ditusuk , desinfeksi /Membersihan area penyuntikan
dengan kapas alcohol untuk Tes Antibiotic dan kapas DTT untuk Tes Tuberculin
12 Memegang lengan pasein dengan tangan kiri dan tangan kanan memegang syringe
dengan lubang jarum menghadap keatas
13 Tegangkan kulit dengan memegang lengan sehingga permukaan kulit mendatar
dengan menggunakan ibu jari kiri dan jari telunjuk, letakkan syringe dan jarum
dengan posisi hampir datar dengan kulit bayi
14 Memasukkan ujung jarum di bawah permukaan kulit
15 Memegang pangkal jarum dengan ibu jari dan empat jari lainnya dibawah lengan,
mendorong piston/penyedot dengan ibu jari tangan dan menyuntikan 0,05 ml obat
atau sampai muncul gelembung.
16 Mencabut jarum suntik jika sudah muncul gelembung dan beri tanda lingkaran
dengan diameter 5 cm
17 Bereskan semua peralatan yang sudah digunakan.
18 Bersihkan sarung tangan dalam larutan klorin dan lepaskan secara terbalik,
memasukan kedalam ember berisi larutan klorin.
19 Mencuci tangan setelah melakukan tindakan.
20 Mengevaluasi reaksi yang timbul setelah penyuntikan
21 Dokumentasikan dan beritahukan hasil pada ibu bayi dan kunjungan ulang
Jumlah skor melaksanakan prosedur = Perolehan skore x 100
Skore maksimal
Nilai = skore melakukan prosedur
Keterangan penilaian:
Diharapkan anda mendapat nilai 3 di semua langkah kegiatan agar menjadi kompeten (Skore maksimal = 21
x 3 = 63). Jika masih ada nilai 1 atau 2 maka anda harus mengulang kembali sampai anda mendapat nilai 3 di
semua langkah kegiatan.
CHEK LIST KETERAMPILAN PEMBERIAN OBAT SECARA SUBCUTAN (SC)
Petunjuk pengisian
Beri nilai pada kolom sesuai dengan butir kegiatan yang dilakukan dengan kriteria sebagai berikut:
1. Perlu perbaikan: jika langkah dan tugas tidak dilakukan dengan benar.
2. Mampu : jika langkah dilakukan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat dan atau
fasilitator/dosen perlu membantu/mengingatkan hal-hal yang tidak terlalu berarti.
3. Mahir : jika langkah dikerjakan dengan baik sesuai dengan urutan, tepat tanpa ragu-ragu dan
tidak perlu bantuan.

Nilai
No. Langkah/Tugas
1 2 3
1. Menyiapkan alat: Spuit steril 1 ml, obat injeksi dalam vial atau Insulin
pen, Handschoon bersih 1 pasang (untuk melindungi petugas), Alkohol
swab/Kapas DTT dalam kom kecil, bak instrument injeksi, bengkok, Buku
daftar injeksi, Safety Box ( atau tempat sampah medis), tempat sampah
non medis, larutan klorin dalam tempatnya, handuk cuci tangan, sabun
cuci tangan, kran air mengalir
2. Menyiapkan pasien: Cek Program obat Memperkenalkan diri dan
menjelaskan kepada ibu bayi mengenai prosedur yang akan dilakukan.
3. Mencuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir
4. Menggunakan sarung tangan
5. Siapkan obat:
Membuka tutup metal pada vaksin dengan menggunakan pengait
6. Mengisap pelarut dengan menggunakan spuit 5 cc atau sesuai advis .
Pastikan seluruhnya terisap.
7. Memasukkan pelarut ke dalam vial obat, kocok hingga campuran menjadi
homogen
8. Masukan spuit dan jarum pemcampur kedalam bak injeksi
9. Mengisap obat dari vial dengan menggunakan spuit sesuai dosis yang
ditentukan
9b. Jika memberikan obat Insulin menggunakan Insulin pen atur /putar skala
pen sesuai kebutuhan/dosis
10. Mengatur posisi pasien
11. Menentukan lokasi penyuntikan di Musculus deltoideus ( 1/3 bagian
lateral lengan kiri atas)
12. Membersihan area yang akan diinjeksi dengan kapas DDT dari tengah ke
luar secara melingkar sekitar 5 cm, tunggu sampai kering.
13. Mengangkat kulit daerah suntikan dengan ibu jari dan telunjuk
14. Menusukkan jarum ke dalam kulit dengan sudut 45° (injeksi Subcutan
dalam)
15. Melakukan aspirasi kemudian mendorong piston dengan ibu jari tangan
kanan dan memasukkan vaksin secara perlahan..
16. Menarik jarum dengan cepat setelah semua vaksin masuk dan tekan
bekas suntikan dengan kapas kering dan tindan melakukan pemijatan
pada daerah bekas suntikan
17. Menekan bekas suntikan dengan kapas DDT.
18. Mengevaluasi keadaan pasien dan merapikan pakaian pasien
19. Membereskan semua peralatan yang sudah digunakan.
20. Membersihan sarung tangan dalam larutan klorin, lepaskan secara
terbalik dan memasukan ke dalam ember berisi larutan klorin.
21. Mencuci tangan setelah melakukan tindakan.
22. Dokumentasikan
23 Penyelesaian : Membereskan alat
Jumlah skor melaksanakan prosedur = Perolehan skore x 100
Skore maksimal
Nilai = Skore melakukan prosedur

Keterangan Penilaian:
Diharapkan Anda mendapat nilai 3 di semua langkah kegiatan agar menjadi kompeten (Skore maksimal = 25 x 3 =
25). Jika masih ada nilai 1 atau 2 maka Anda harus mengulang kembali sampai Anda mendapat nilai 3 di semua
langkah kegiatan.
 CHECK LIST KETERAMPILAN PEMBERIAN OBAT SECARA INTRA MUSKULAR
(IM)
Petunjuk pengisian
Beri nilai pada kolom sesuai dengan butir kegiatan yang dilakukan dengan kriteria sebagai berikut:
1. Perlu perbaikan : jika langkah dan tugas tidak dilakukan dengan benar.
2. Mampu : jika langkah dilakukan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat dan atau
fasilitator/dosen perlu membantu/mengingatkan hal-hal yang tidak terlalu berarti.
3. Mahir : jika langkah dikerjakan dengan baik sesuai dengan urutan, tepat tanpa ragu-ragu dan
tidak perlu bantuan.

Nilai
No. Langkah/Tugas
1 2 3
1. Menyiapkan alat: Spuit steril 1 ml, spuit 3 ml, 5 ml/10 ml, obat injeksi
dalam vial atau ampul, gergaji ampul, Handschoon bersih 1 pasang (untuk
melindungi petugas), Alkohol swab/Kapas DTT dalam kom kecil, bak
instrument injeksi, bengkok, Buku daftar injeksi, Safety Box ( atau tempat
sampah medis), tempat sampah non medis, larutan klorin dalam
tempatnya, handuk cuci tangan, sabun cuci tangan, kran air mengalir
2. Menyiapkan pasien: Cek program obat, Memperkenalkan diri dan
menjelaskan kepada ibu bayi mengenai prosedur yang akan dilakukan.
3. Mencuci tangan menggunakan sabun di bawah air mengalir
4. Menggunakan sarung tangan
5. Siapkan obat:
Membuka tutup metal pada vaksin dengan menggunakan pengait, usap
dengan kapas alcohol atau Patahkan leher ampul
6 Mengisap pelarut dengan menggunakan spuit 5 cc atau sesuai advis .
Pastikan seluruhnya terisap.
7 Memasukkan pelarut ke dalam vial obat, kocok hingga campuran menjadi
homogen
8 Masukan spuit dan jarum pemcampur kedalam bak injeksi
9 Mengisap obat dari vial atau ampul dengan menggunakan spuit sesuai
dosis yang ditentukan
10. Mengatur posis pasien
Jika pasien bayi : Meminta ibu untuk menggendong bayi di atas pangkuan
ibu dengan posisi menghadap ke depan, seluruh kaki telanjang. Ibu
sebaiknya memegang kaki bayi.
11. Membersihkan kulit dengan kapas alcohol/alkohol swab, tunggu hingga
kering.
12. Menentukan lokasi penyuntikan, yaitu di paha 1/3 tengah ( Musculus
rectus femoris, Musculus vastus femuris), atau Pantat (Musculus ventro
gluteus maximus) 1/3 SIAS, Lengan atas (Musculus Deltoideus)
Jika pada bayi : di paha anterolateral (pegang paha bayi dengan ibu jari
dan jari telunjuk)
13. Tegangkan area suntikkan dan tusukan jarum dengan sudut 90° .
Suntikkan pelan-pelan untuk mengurangi rasa sakit.
14 Melakukan aspirasi . jika tidak ada darah kemudian mendorong piston
dengan ibu jari tangan kanan dan memasukkan vaksin secara perlahan..
15. Mencabut jarum dengan cepat dan tekan bekas suntikan dengan kapas
kering dan melakukan pemijatan pada daerah bekas suntikan.
16. Memasukkan alat suntik & ditutup ke dalam bak injeksi/ safety box
17. Merapikan pasien & Membereskan semua peralatan yang sudah
digunakan.
18. Bersihkan sarung tangan dalam lauran klorin dan lepaskan secara
terbalik, memasukan ke dalam ember berisi larutan klorin.
19. Mencuci tangan setelah melakukan tindakan.
20. Mengevaluasi reaksi pasien setelah pemberian obat
22. Dokumentasikan
22. Penyelesaian:Mengembalikan ke tempat semula
Jumlah skor melaksanakan prosedur = Perolehan skore x 100
Skore maksimal
Nilai = Skore melakukan prosedur

Keterangan Penilaian:
Diharapkan anda mendapat nilai 3 di semua langkah kegiatan agar menjadi kompeten (Skore maksimal = 22
x 3 = 66). Jika masih ada nilai 1 atau 2 maka anda harus mengulang kembali sampai anda mendapat nilai 3 di
semua langkah kegiatan
 CHECK LIST KETERAMPILAN PEMBERIAN OBAT SECARA INTRAVENA
Petunjuk pengisian
Beri nilai pada kolom sesuai dengan butir kegiatan yang dilakukan dengan kriteria sebagai berikut:
1. Perlu perbaikan : jika langkah dan tugas tidak dilakukan dengan benar.
2. Mampu : jika langkah dilakukan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat dan atau
fasilitator/dosen perlu membantu/mengingatkan hal-hal yang tidak terlalu berarti.
3. Mahir : jika langkah dikerjakan dengan baik sesuai dengan urutan, tepat tanpa ragu-ragu dan tidak
perlu bantuan.

Nilai
No. Langkah/Tugas
1 2 3
1. Menyiapkan alat: Spuit steril 1 ml, spuit 3 ml, 5 ml/10 ml, obat injeksi dalam vial
atau ampul, gergaji ampul, Handschoon bersih 1 pasang (untuk melindungi
petugas), Alkohol swab/Kapas DTT dalam kom kecil, Bak instrument injeksi,
Tourniquet, Pengalas/perlak kecil, Bak bengkok, Buku daftar injeksi, Safety Box
( atau tempat sampah medis), tempat sampah non medis, larutan klorin dalam
tempatnya, handuk cuci tangan, sabun cuci tangan, kran air mengalir
2. Menyiapkan pasien: Cek program obat, Memperkenalkan diri dan menjelaskan
kepada ibu bayi mengenai prosedur yang akan dilakukan.
3. Mencuci tangan menggunakan sabun di bawah air mengalir
4. Menggunakan sarung tangan
5. Siapkan obat:
Membuka tutup metal pada vaksin dengan menggunakan pengait, atau usap
dengan kapas alcohol atau Patahkan leher ampul
6. Mengisap pelarut dengan menggunakan spuit 5 cc atau sesuai advis . Pastikan
seluruhnya terisap.
7. Memasukkan pelarut ke dalam vial obat, kocok hingga campuran menjadi
homogen
8. Masukan spuit dan jarum pencampur kedalam bak injeksi
9. Mengisap obat dari vial atau ampul dengan menggunakan spuit sesuai dosis yang
ditentukan
7. Mengatur posisi pasien dan membuka pakaian pada daerah yang akan disuntik
8. Menentukan lokasi penyuntikan, yaitu di vena di lengan atau kaki
9. Pasang Tourniquet di bagian atas daerah yg akan disuntik & arahkan ujung
tourniquet ketempat yg berlawanan dgn letak / tempat tusukkan
10. Mintalah px membuka & mengepalkan tinjunya, amati dan periksa raba untuk
menemukan pembuluh darah yg tepat.
11. Pasang pengalas di bagian yg akan disuntik
12. Lakukan kegiatan antiseptikpd daerah yg akan disuntik Membersihkan
permukaaan kulit yang akan disuntik dengan kapas alcohol / alcohol swab dari
tengah ke luar secara sirkular sekitar 5 cm
13. Tunggu hingga daerah suntukan kering, kemudian lepaskan penutup jarum spuit,
suntikan jarum dengan sudut
14. Gunakan ibu jari u/ menekan pembuluh darah & jaringan dibawah lokasi daerah
tusukan
15. Menusukkan jarum kedalam vena dgn lubang jarum menghadap keatas sejajar
vena sudut 30-45 derajat , sekitar 1 cm dari titik tusukkan.
16. Bila jarum telah menembus kulit,kurangi sudut shg sejajar dgn kulit & searah dgn
pembuluh dan sorongkan masuk pembuluh darah.
17. Bila darah telah mengalir masuk ke dalam spuit lepaskan ikatan tourniquet.
18, Anjurkan px untuk membuka kepalan tangannya , dan masukkan obat secara
perlahan - lahan sampai habis.
19. Setelah obat masuk semua, jarum dicabut dgn cepat & bekas tusukan ditekan
dengan kapas alkohol
20. Memasukkan alat suntik & ditutp kedalam bak injeksi atau ke dalam safety box
21. Merapikan pasien sambil mengevaluasi keadaaan pasien.
dan Membereskan semua peralatan yang sudah digunakan
22. Bersihkan sarung tangan dalma lauran klorin dan lepaskan secara terbalik,
memasukan ke dalam ember berisi larutan klorin.
23 Mencuci tangan setelah melakukan tindakan.
24. Dokumentasikan
25. Penyelesaian:Mengembalikan alat ke tempat semula
Jumlah skor melaksanakan prosedur = Perolehan skore x 100
Skore maksial
Nilai = Skore melakukan prosedur
Keterangan Penilaian:
Diharapkan anda mendapat nilai 3 di semua langkah kegiatan agar menjadi kompeten (Skore maksimal = 25 x 3 = 75).
Jika masih ada nilai 1 atau 2 maka anda harus mengulang kembali sampai anda mendapat nilai 3 di semua langkah kegiatan.
 CHECK LIST KETERAMPILAN PEMBERIAN OBAT SECARA INTRAVENA
Petunjuk pengisian
Beri nilai pada kolom sesuai dengan butir kegiatan yang dilakukan dengan kriteria sebagai berikut:
1. Perlu perbaikan : jika langkah dan tugas tidak dilakukan dengan benar.
2. Mampu : jika langkah dilakukan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat dan
atau fasilitator/dosen perlu membantu/mengingatkan hal-hal yang tidak
terlalu berarti.
3. Mahir : jika langkah dikerjakan dengan baik sesuai dengan urutan, tepat tanpa ragu-
ragu dan tidak perlu bantuan.

Nilai
No. Langkah/Tugas
1 2 3
1. Menyiapkan alat: Spuit steril 1 ml, spuit 3 ml, 5 ml/10 ml, obat
injeksi dalam vial atau ampul, gergaji ampul, Handschoon bersih 1
pasang (untuk melindungi petugas), Alkohol swab/Kapas DTT
dalam kom kecil, Bak instrument injeksi, Tourniquet,
Pengalas/perlak kecil, Bak bengkok, Buku daftar injeksi, Safety Box
( atau tempat sampah medis), tempat sampah non medis, larutan
klorin dalam tempatnya, handuk cuci tangan, sabun cuci tangan,
kran air mengalir
2. Menyiapkan pasien: Cek program obat, Memperkenalkan diri dan
menjelaskan kepada ibu bayi mengenai prosedur yang akan
dilakukan.
3. Mencuci tangan menggunakan sabun di bawah air mengalir
4. Menggunakan sarung tangan
5. Siapkan obat:
Membuka tutup metal pada vaksin dengan menggunakan pengait,
atau usap dengan kapas alcohol atau Patahkan leher ampul
6. Mengisap pelarut dengan menggunakan spuit 5 cc atau sesuai
advis . Pastikan seluruhnya terisap.
7. Memasukkan pelarut ke dalam vial obat, kocok hingga campuran
menjadi homogen
8. Masukan spuit dan jarum pencampur kedalam bak injeksi
9. Mengisap obat dari vial atau ampul dengan menggunakan spuit
sesuai dosis yang ditentukan
7. Mengatur posisi pasien dan membuka pakaian pada daerah yang
akan disuntuk
8. Menentukan lokasi penyuntikan, yaitu di vena di lengan atau kaki
9. Pasang Tourniquet di bagian atas daerah yg akan disuntik &
arahkan ujung tourniquet ketempat yg berlawanan dgn letak /
tempat tusukkan
10. Mintalah px membuka & mengepalkan tinjunya, amati dan periksa
raba untuk menemukan pembuluh darah yg tepat.
11. Pasang pengalas di bagian yg akan disuntik
12. Lakukan kegiatan antiseptikpd daerah yg akan disuntik
Membersihkan permukaaan kulit yang akan disuntik dengan kapas
alcohol / alcohol swab dari tengah ke luar secara sirkular sekitar 5
cm
13. Tunggu hingga daerah suntukan kering, kemudian lepaskan
penutup jarum spuit, suntikan jarum dengan sudut
14. Gunakan ibu jari u/ menekan pembuluh darah & jaringan dibawah
lokasi daerah tusukan
15. Menusukkan jarum kedalam vena dgn lubang jarum menghadap
keatas sejajar vena sudut 30-45 derajat , sekitar 1 cm dari titik
tusukkan.
16. Bila jarum telah menembus kulit,kurangi sudut shg sejajar dgn kulit
& searah dgn pembuluh dan sorongkan masuk pembuluh darah.
17. Bila darah telah mengalir masuk ke dalam spuit lepaskan ikatan
tourniquet.
18, Anjurkan px untuk membuka kepalan tangannya , dan masukkan
obat secara perlahan - lahan sampai habis.
19. Setelah obat masuk semua, jarum dicabut dgn cepat & bekas
 Nilai
No. Langkah/Tugas
1 2 3
tusukan ditekan dengan kapas alkohol
20. Memasukkan alat suntik & ditutp kedalam bak injeksi atau ke
dalam safety box
21. Merapikan pasien sambil mengevaluasi keadaaan pasien.
dan Membereskan semua peralatan yang sudah digunakan
22. Bersihkan sarung tangan dalma lauran klorin dan lepaskan secara
terbalik, memasukan ke dalam ember berisi larutan klorin.
23 Mencuci tangan setelah melakukan tindakan.
24. Dokumentasikan
25. Penyelesaian:Mengembalikan alat ke tempat semula
Jumlah skor melaksanakan prosedur = Perolehan skore x 100
Skore maksial
Nilai = Skore melakukan prosedur
Keterangan Penilaian:
Diharapkan anda mendapat nilai 3 di semua langkah kegiatan agar menjadi kompeten (Skore
maksimal = 25 x 3 = 75). Jika masih ada nilai 1 atau 2 maka anda harus mengulang kembali sampai anda
mendapat nilai 3 di semua langkah kegiatan.