POLITEKNIK KESEHATAN DEPKES BANDUNG

FORMAT PENILAIAN PENCAPAIAN KOMPETENSI

PENBERIAN OBAT SECARA SUBKUTAN

Nama Mahasiswa:
Tanggal Penilaian :

Petunjuk penilaian:
Nilailah setiap kinerja dengan menggunakan skala sebagai berikut:

Penilaian softskill dan hardskill:

0 : langkah prosedur tidak dikerjakan sama sekali
1 : langkah prosedur dikerjakan tetapi kurang tepat
2 : langkah prosedur dikerjakan dengan tepat

Penilaian reponsi
0 : bila tidak mampu menjawab
1 : bila menjawab tetapi kurang tepat
2 : bila menjawab dengan benar

A. SOFT SKILL

No BUTIR YANG DINILAI SKOR

0 1 2
1 Menyambut klien dengan ramah dan sopan
0 Tidak dikerjakan
1 memberikan salam saja tanpa mempersilahkan duduk
2 memberikan salam dan mempersilakan duduk
2 Memperkenalkan diri kepada klien
0 Tidak memperkenalkan diri kepada klien
1 Memperkenalkan diri sebagai bidan tanpa menyebutkan nama
2 Memperkenalkan diri sebagai bidan dan menyebutkan nama
sambil berjabat tangan
3 Merespon terhadap reaksi klien
0 Tidak merespon
1 Merespon terhadap reaksi klien tapi kurang / tidak tepat
2 Memberikan respon dengan tepat kepada klien
4 Percaya diri
0 Terlihat gugup, tidak melakukan kontak mata, dan suara kurang
jelas
1 Tergesa-gesa dan terlihat ragu-ragu
2 Terlihat tenang dan melakukan dengan percaya diri
5 Menjaga privasi klien
0 Tidak dilakukan
1 Menjaga privasi dengan ucapan atau memperagakan menutup
pintu / sampiran saja
2 Menjaga privasi dengan ucapan dan memperagakan menutup
pintu / sampiran
6 Menanyakan keluhan klien
0. Tidak dilakukan
1. Sekedar menanyakan keluhan yang dirasakan klien
 2. Menanyakan keluhan klien dengan jelas & sopan ( apa yang
dikeluhkan saat ini, sejak kapan).
7 Menjelaskan maksud dan tujuan dari tindakan yang dilakukan
0. Tidak dilakukan
1. Hanya menjelaskan maksud atau tujuan saja
2. Menjelaskan maksud dan tujuan melakukan tindakan
8 Menjelaskan secara sistematis
0. Tidak dilakukan atau menyimpang dari topik
1. Menjelaskan tetapi tidak secara urut.
2. Menjelaskan secara urut/runtut.
9 Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
0. Menggunakan bahasa yang tidak dimengerti oleh klien
1. Sebagian masih menggunakan istilah-istilah yang tidak dimengerti
klien
2. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien
10 Penggunaan alat dan bahan
0. Tidak dilakukan
1. Menggunakan peralatan dengan tidak efektif
2. Menggunakan peralatan secara efektif dan benar
11 Memberikan kesempatan untuk bertanya, memberikan umpan balik
0. Tidak dilakukan
1. Memberikan kesempatan kepada klien untuk menanyakan apa
yang belum dimengerti dan tidak segera memberikan jawaban
2. Memberikan kesempatan kepada klien untuk mengajukan
pertanyaan apa yang belum dimengerti dan segera memberikan
tanggapan dari apa yang menjadi pertanyaan klien
12 Tetap berkomunikasi selama melakukan tindakan
0. Tidak dilakukan
1. Berkomunikasi hanya seperlunya saja
2. Berkomunikasi dengan tetap memperhatikan respon dari klien
C
NILAI AKHIR = x100
12

B. HARD SKILL

No BUTIR YANG DINILAI SKOR

0 1 2
1 PERSIAPAN ALAT DAN BAHAN
 Baki yang bersih
 Spuit dan jarum dengan ukuran yang sesuai (jarum 23 – 25
G, ½”-5/8”, spuit 1-3 ml)
 Obat yang diperlukan
 Kapas DTT/alkohol dalam tempatnya
 Kasa atau bola kapas
 Sarung tangan
 Perban perekat
 Wadah sampah tajam
 Bengkok
 Wadah sampah kering/basah
 Larutan klorin dalam tempatnya
 Buku catatan obat
2 PERSIAPAN RUANGAN
 Ruangan tertutup
 Ruangan dalam keadaan terang/pencahayaan cukup
 3 PERSIAPAN PASIEN
 Pasien mengetahui dan menyetujui tindakan yang akan
dilakukan
 Pasien diposisikan senyaman mungkin
4 PERSIAPAN PETUGAS
 petugas mencuci tangan dengan sabuin di bawah air
mengalir
 Mengeringkan tangan dengan handuk bersih
 Memakai sarung tangan
 Menyiapkan obat sesuai prosedur
 Petugas menempatkan diri di sebelah kanan pasien
PROSEDUR
5 Menentukan lokasi penyuntikan yang tepat (jaringan lemak pada
lengan, paha atau perut).
6 Membersihkan lokasi penyuntikan dengan kapas DTT secara
memutar dari dalam keluar. Jika menggunakan kapas alkohol,
tunggu sampai mengering sebelum jarum suntik diinsersikan.
7 Membuka tutup jarum secara lurus. Jangan dengan memutar.
8 Memegang atau mencubit jaringan secara ringan dengan satu
tangan nondominan.
9 Menusukkan jarum dengan sudut 450 menggunakan tangan
dominan dengan gerakan cepat dan lembut.
10 Mempertahankan jarum agar tetap stabil dalam jaringan.
Gerakan yang tidak perlu dapat menyebabkan kerusakan jaringan
dan nyeri.
11 Melakukan aspirasi untuk memastikan jarum tidak masuk ke dalam
pembuluh darah.
12 Menyuntikkan obat dengan perlahan dan mantap.
13 Mencabut jarum dengan cepat dengan sudut yang sama pada saat
insersi.
14 Menekan daerah injeksi dengan bola kapas atau kasa dan
melakukan masase dengan lembut apabila berlaku/tidak ada
kontraindikasi.
15 Memasang perban perekat pada derah bekas suntikan jika
diperlukan untuk mencegah kontaminasi darah pada pakaian
pasien.
16 Membuang alat suntik dan jarum ke wadah sampah tajam. Jangan
menutup kembali jarum suntik.
17 Membuka sarung tangan.
18 Mencuci tangan.
19 Memberikan informasi/pendidikan yang tepat pasca injeksi.
20 Melakukan observasi pasca injeksi 20-30 menit setelah prosedur.
21 Mendokumentasikan prosedur pada status pasien dan catatan yang
sesuai.
C
NILAI AKHIR = x100
42

C. PENILAIAN RESPONSI

NO PERTANYAAN JAWABAN SCORE

0 1 2
1 Dimakakah lokasi tempat  lengan atas sebelah luar
penyuntikan secara SC  paha bagian depan
 perut
 area scapula
  area ventrogluteal
 area dorsogluteal
2  Apakah indikasi pemberian obat  dilkakukan pada pasien yang tidak
sadar,
secara SC?
 tidak mau bekerja sama karena tidak
memungkinkan untuk diberikan obat
secara oral,
 tidak alergi.
3 Apakah kontraindikasi pemberian  Luka pada kulit
 berbulu
obat secara SC?
 alergi
 infeksi kulit
4 Bagaimana tehnik penyuntikan  injeksi subkutan dilakukan dengan
menyuntikan jarum menyudut 45
secara SC?
derajat dari permukaan kulit.
Skor = (skor yang diperoleh/8) x 100

REKAPITULASI PENILAIAN PPK

No Aspek penilaian Nilai (A) Bobot (B) Nilai (A) x Bobot (B)=
C
1 Soft skill 3
2 Hard skill 5
3 Responsi 2
C
NILAI AKHIR = x100
10

Batas Nilai Lulus : 71

…………………………………,……………………………………
Penguji

(……………………………………..)