POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES GORONTALO

FORMAT PENILAIAN PENCAPAIAN KOMPETENSI

ANTE NATAL CARE

NAMA MAHASISWA : NOVITA SYARIP HILIMI

NIM : PO3124014021
TANGGAL PENILAIAN :

Petunjuk penilaian :
Nilailah setiap kinerja dengan menggunakan skala sebagai berikut :

Penilaian soft skill dan hard skill :

1 : Langkah prosedur tidak dikerjakan sama sekali
2 : Langkah prosedur dikerjakan tetapi kurang tepat
3 : Langkah prosedur dikerjakan dengan tepat

Penilaian responsi :
1 : Bila tidak mampu menjawab
2 : Bila menjawab tetapi kurang tepat
3 : Bila menjawab dengan benar

A. SOFT SKILL

KETERAMPILAN RESPONSI
NO BUTIR YANG DINILAI SKOR SKOR
0 1 2 0 1 2
1 Menyambut klien dengan ramah dan
sopan
1 Tidak dikerjakan.
2 Memberikan salam saja tanpa
mempersilahkan duduk.
3 Memberikan salam dan
mempersilahkan duduk.
2 Memperkenalkan diri kepada klien
1 Tidak memperkenalkan diri
kepada klien.
2 Memperkenalkan diri sebagai
bidan tanpa menyebutkan
nama.
3 Memperkenalkan diri sebagai
bidan dan menyebutkan nama
sambi berjabat tangan.
3 Merespon terhadap reaksi klien
1 Tidak merespon.
 2 Merespon terhadap reaksi klien
tapi kurang / tidak tepat.
3 Memberikan respon dengan
tepat kepada klien.
4 Percaya diri
1 Terlihat gugup, tidak
melakukan kontak mata, dan
suara kurang jelas.
2 Tergesa-gesa dan terlihat ragu-
ragu.
3 Terlihat tenang dan melakukan
dengan percaya diri.
5 Menjaga privasi klien
1 Tidak dilakukan.
2 Menjaga privasi dengan ucapan
atau memperagakan menutup
pintu / sampiran saja.
3 Menjaga privasi dengan ucapan
dan memperagakan menutup
pintu / sampiran.
6 Menanyakan keluhan klien
1 Tidak dilakukan.
2 Sekedar menanyakan keluhan
yang dirasakan klien.
3 Menanyakan keluhan klien
dengan jelas dan sopan (apa
yang dikeluhkan saat ini, sejak
kapan).
7 Menjelaskan maksud dan tujuan dari
tindakan yang akan dilakukan
1 Tidak dilakukan
2 Hanya menjelaskan maksud
atau tujuan saja.
3 Menjelaskan maksud dan
tujuan dari tindakan yang akan
dilakukan.
8 Menjelaskan secara sistematis
1 Tidak dilakukan atau
menyimpang dari topik.
2 Menjelaskan tapi tidak secara
urut.
3 Menjelaskan secara urut /
runtut.
9 Menggunakan bahasa yang mudah
dimengerti
1 Menggunakan bahasa yang
tidak dimengerti oleh klien.
 2 Sebagian masih menggunakan
istilah-istilah yang tidak
dimengerti klien.
3 Menggunakan bahasa yang
mudah dimengerti oleh klien.
10 Penggunaan alat dan bahan
1 Tidak dilakukan.
2 Menggunakan peralatan dengan
tidak efektif.
3 Menggunakan peralatan secara
efektif dan benar.
11 Memberikan kesempatan untuk
bertanya atau memberikan umpan
balik
1 Tidak dilakukan.
2 Memberikan kesempatan
kepada klien untuk
menanyakan apa yang belum
dimengerti dan tidak segera
memberi jawaban.
3 Memberikan kesempatan
kepada klien untuk mengajukan
pertanyaan apa yang belum
dimengerti dan segera
memberikan tanggapan dari apa
yang menjadi pertanyaan klien.
12 Tetap berkomunikasi sambil
melakukan tindakan
1 Tidak dilakukan.
2 Berkomunikasi hanya
seperlunya saja.
3 Berkomunikasi dengan tetap
memperhatikan respon dari
klien.

NILAI AKHIR = Nilai X 100 = ..

24
B. HARD SKILL

KETERAMPILA
RESPONSI
N N
BUTIR YANG DINILAI
O SKOR SKOR
0 1 2 0 1 2
1 PERSIAPAN ALAT DAN BAHAN
2 Persiapan Ruangan
a) Ruangan tertutup
b) Ruangan dalam keadaan terang
/ pencahayaan cukup
3 Persiapan Pasien
a) Pasien mengetahui dan
menyetujui tindakan yang akan
dilakukan.
b) Pasien diposisikan senyaman
mungkin.
4 Persiapan Petugas
a) Petugas mencuci tangan
dengan sabun dibawah air
mengalir.
b) Mengeringkan tangan dengan
handuk bersih.
c) Memakai sarung tangan.
d) Petugas menempatkan diri
disebelah kanan pasien.
PROSEDUR
Pengkajian
5 Anamnesa (Biodata)
Data Subjektif
6 Alasan Kunjungan
7 Riwayat Keluhan
8 Riwayat Menstruasi
9 Riwayat Obstetri Yang Lalu
10 Riwayat Kehamilan Ini
11 Riwayat ANC
12 Riwayat Penyakit Siskemik
13 Riwayat Penyakit Keluarga
14 Riwayat Sosial
15 Riwayat Persalinan
Data Objektif
16 Pemeriksaan Umum (Vital Sign)
17 Pemeriksaan Antropometri
18 Pemeriksaan Fisik (Head To Toe)
Pemeriksaan Obstetri
19 Pemeriksaan Inspeksi
20 Pemeriksaan Palpasi
21 Pemeriksaan Auskultasi
22 Pemeriksaan Anogenetalia
23 Pemeriksaan Perkusi
24 Pemeriksaan Penunjang
25 Diagnosa
Penatalaksanaan Asuhan
26 Pencegahan Infeksi
27 Komunikasi Terapeutik
28 Asuhan Sayang Ibu
29 Imunisasi
30 Tablet Zat Besi
31 Temu Wicara Dalam Rangka Persiapan
Rujukan
32 Terapi Kebugaran (Senam Hamil)
33 Perencanaan Persalinan (Penolong,
Tempat, Pendonor, Transportasi,
Pendamping, Pengambil Keputusan).
34 Berpikir Kritis (Mengenal Tanda
Bahaya)
35 Pengambilan Keputusan Klinik
36 Pemecahan Masalah
37 Pendokomentasian (SOAP)
NILAI AKHIR = Nilai X 100 = ..
74

REKAPITULASI NILAI PPK

N Nilai (A) x Bobot (B)

Aspek Penilaian Nilai A Bobot (B)
o =C
1 Soft Skill 3
2 Hard Skill 5
3 Responsi 2

NILAI AKHIR = Nilai C X 100 = ..

10
Batas Nilai LULUS : 68 (2,76)

Gorontalo, ..... 2017

Penguji

Endah Yulianingsih, S.ST, M.Kes

Nip. 19840717 200812 2 001

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES GORONTALO

FORMAT PENILAIAN PENCAPAIAN KOMPETENSI

INTRA NATAL CARE

NAMA MAHASISWA : RAHMATIA EKA PUTRI OLII

NIM : PO3124014105
TANGGAL PENILAIAN
Petunjuk penilaian : :
Nilailah setiap kinerja dengan menggunakan skala sebagai berikut :

Penilaian soft skill dan hard skill :

1 : Langkah prosedur tidak dikerjakan sama sekali
2 : Langkah prosedur dikerjakan tetapi kurang tepat
3 : Langkah prosedur dikerjakan dengan tepat

Penilaian responsi :
1 : Bila tidak mampu menjawab
2 : Bila menjawab tetapi kurang tepat
3 : Bila menjawab dengan benar
A. SOFT SKILL

KETERAMPILA
RESPONSI
N N
BUTIR YANG DINILAI
O SKOR SKOR
0 1 2 0 1 2
1 Menyambut klien dengan ramah dan
sopan
1 Tidak dikerjakan.
2 Memberikan salam saja tanpa
mempersilahkan duduk.
3 Memberikan salam dan
mempersilahkan duduk.
2 Memperkenalkan diri kepada klien
1 Tidak memperkenalkan diri
kepada klien.
2 Memperkenalkan diri sebagai
bidan tanpa menyebutkan nama.
3 Memperkenalkan diri sebagai
bidan dan menyebutkan nama
sambi berjabat tangan.

3 Merespon terhadap reaksi klien

0 Tidak merespon.
1 Merespon terhadap reaksi klien
tapi kurang / tidak tepat.
2 Memberikan respon dengan tepat
kepada klien.
4 Percaya diri
1 Terlihat gugup, tidak melakukan
kontak mata, dan suara kurang
jelas.
2 Tergesa-gesa dan terlihat ragu-
ragu.
3 Terlihat tenang dan melakukan
dengan percaya diri.
5 Menjaga privasi klien
1 Tidak dilakukan.
2 Menjaga privasi dengan ucapan
atau memperagakan menutup
pintu / sampiran saja.
3 Menjaga privasi dengan ucapan
dan memperagakan menutup
pintu / sampiran.
6 Menanyakan keluhan klien
1 Tidak dilakukan.
2 Sekedar menanyakan keluhan
yang dirasakan klien.
3 Menanyakan keluhan klien
dengan jelas dan sopan (apa yang
dikeluhkan saat ini, sejak kapan).
7 Menjelaskan maksud dan tujuan dari
tindakan yang akan dilakukan
1 Tidak dilakukan
2 Hanya menjelaskan maksud atau
tujuan saja.
3 Menjelaskan maksud dan tujuan
dari tindakan yang akan
dilakukan.
8 Menjelaskan secara sistematis
1 Tidak dilakukan atau
menyimpang dari topik.
2 Menjelaskan tapi tidak secara
urut.
3 Menjelaskan secara urut / runtut.
9 Menggunakan bahasa yang mudah
dimengerti
1 Menggunakan bahasa yang tidak
dimengerti oleh klien.
2 Sebagian masih menggunakan
istilah-istilah yang tidak
dimengerti klien.
3 Menggunakan bahasa yang
mudah dimengerti oleh klien.
10 Penggunaan alat dan bahan
1 Tidak dilakukan.
2 Menggunakan peralatan dengan
tidak efektif.
3 Menggunakan peralatan secara
efektif dan benar.
11 Memberikan kesempatan untuk
bertanya atau memberikan umpan balik
1 Tidak dilakukan.
 2 Memberikan kesempatan kepada
klien untuk menanyakan apa yang
belum dimengerti dan tidak
segera memberi jawaban.
3 Memberikan kesempatan kepada
klien untuk mengajukan
pertanyaan apa yang belum
dimengerti dan segera
memberikan tanggapan dari apa
yang menjadi pertanyaan klien.
12 Tetap berkomunikasi sambil melakukan
tindakan
1 Tidak dilakukan.
2 Berkomunikasi hanya seperlunya
saja.
3 Berkomunikasi dengan tetap
memperhatikan respon dari klien.

NILAI AKHIR = Nilai X 100 = ..

24

B. HARD SKILL

KETERAMPILA
RESPONSI
N N
BUTIR YANG DINILAI
O SKOR SKOR
0 1 2 0 1 2
1 PERSIAPAN ALAT DAN BAHAN
2 Persiapan Ruangan
a) Ruangan tertutup
b) Ruangan dalam keadaan terang /
pencahayaan cukup
3 Persiapan Pasien
a) Pasien mengetahui dan menyetujui
tindakan yang akan dilakukan.
b) Pasien diposisikan senyaman mungkin.
4 Persiapan Petugas
 a) Petugas mencuci tangan dengan sabun
dibawah air mengalir.
b) Mengeringkan tangan dengan handuk
bersih.
c) Memakai sarung tangan.
d) Petugas menempatkan diri disebelah
kanan pasien.
PROSEDUR
Pengkajian
5 Anamnesa (Biodata)
Data Subjektif
6 Alasan Kunjungan
7 Riwayat Keluhan
8 Tanda-Tanda Persalinan
9 Masalah-Masalah Khusus
10 Riwayat Kehamilan Sekarang
11 Riwayat Imunisasi
12 Riwayat Obstetri Yang Lalu
13 Pergerakan Janin
14 Diet / Makanan
15 Pola Eliminasi
16 Pola Istirahat / Tidur
17 Keadaan Psikologis
Data Objektif
18 Pemeriksaan Umum (Vital Sign)
19 Pemeriksaan Antropometri
20 Pemeriksaan Fisik (Head To Toe)
Pemeriksaan Obstetri
21 Pemeriksaan Palpasi
22 Pemeriksaan Auskultasi
23 Pemeriksaan Anogenetalia
24 Pemeriksaan Dalam
25 Pemeriksaan Penunjang
26 Diagnosa
Penatalaksanaan Asuhan
27 Pencegahan Infeksi
28 Komunikasi Terapeutik
29 Asuhan Sayang Ibu dan Asuhan Sayang Bayi
30 Penilaian Kemajuan Persalinan Melalui Partograf
31 Penilaian Kesejahteraan Ibu Melalui Partograf
32 Penilaian Kesejahteraan Janin Melalui Partograf
33 Dukungan Persalinan
34 Teknik Pengurangan Rasa Nyeri
35 Pemenuhan Kebutuhan Fisik (Ibu dan Keluarga)
36 Pemenuhan Kebutuhan Psikologis (Ibu dan
Keluarga)
37 Berpikir Kritis (Mengenal Tanda Bahaya)
38 Pengambilan Keputusan Klinik
39 Pemecahan Masalah
40 Pendokomentasian (SOAP)
NILAI AKHIR = Nilai X 100 = ..
80

REKAPITULASI NILAI PPK

N Nilai (A) x Bobot (B)

Aspek Penilaian Nilai A Bobot (B)
o =C
1 Soft Skill 3
2 Hard Skill 5
3 Responsi 2

NILAI AKHIR = Nilai C X 100 = ..

10

Batas Nilai LULUS : 68 (2,76)

Gorontalo, ..... 2017

Penguji
 (..)

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES GORONTALO

FORMAT PENILAIAN PENCAPAIAN KOMPETENSI

BAYI BARU LAHIR

NAMA MAHASISWA : RAHMATIA EKA PUTRI OLII

NIM : PO3124014105
TANGGAL PENILAIAN :

Petunjuk penilaian :
Nilailah setiap kinerja dengan menggunakan skala sebagai berikut :

Penilaian soft skill dan hard skill :

1 : Langkah prosedur tidak dikerjakan sama sekali
2 : Langkah prosedur dikerjakan tetapi kurang tepat
3 : Langkah prosedur dikerjakan dengan tepat

Penilaian responsi :
1 : Bila tidak mampu menjawab
2 : Bila menjawab tetapi kurang tepat
3 : Bila menjawab dengan benar

A. SOFT SKILL
 KETERAMPILA
RESPONSI
N N
BUTIR YANG DINILAI
O SKOR SKOR
0 1 2 0 1 2
1 Menyambut klien dengan ramah dan
sopan
1 Tidak dikerjakan.
2 Memberikan salam saja tanpa
mempersilahkan duduk.
3 Memberikan salam dan
mempersilahkan duduk.
2 Memperkenalkan diri kepada klien
1 Tidak memperkenalkan diri
kepada klien.
2 Memperkenalkan diri sebagai
bidan tanpa menyebutkan nama.
3 Memperkenalkan diri sebagai
bidan dan menyebutkan nama
sambi berjabat tangan.

3 Merespon terhadap reaksi klien

1 Tidak merespon
2 Merespon terhadap reaksi klien
tapi kurang / tidak tepat.
3 Memberikan respon dengan tepat
kepada klien.
4 Percaya diri
1 Terlihat gugup, tidak melakukan
kontak mata, dan suara kurang
jelas.
2 Tergesa-gesa dan terlihat ragu-
ragu.
3 Terlihat tenang dan melakukan
dengan percaya diri.
5 Menjaga privasi klien
1 Tidak dilakukan.
2 Menjaga privasi dengan ucapan
atau memperagakan menutup
pintu / sampiran saja.
3 Menjaga privasi dengan ucapan
dan memperagakan menutup
pintu / sampiran.
6 Menanyakan keluhan klien
1 Tidak dilakukan.
2 Sekedar menanyakan keluhan
yang dirasakan klien.
3 Menanyakan keluhan klien
 dengan jelas dan sopan (apa yang
dikeluhkan saat ini, sejak kapan).
7 Menjelaskan maksud dan tujuan dari
tindakan yang akan dilakukan
1 Tidak dilakukan
2 Hanya menjelaskan maksud atau
tujuan saja.
3 Menjelaskan maksud dan tujuan
dari tindakan yang akan
dilakukan.
8 Menjelaskan secara sistematis
1 Tidak dilakukan atau
menyimpang dari topik.
2 Menjelaskan tapi tidak secara
urut.
3 Menjelaskan secara urut / runtut.
9 Menggunakan bahasa yang mudah
dimengerti
1 Menggunakan bahasa yang tidak
dimengerti oleh klien.
2 Sebagian masih menggunakan
istilah-istilah yang tidak
dimengerti klien.
3 Menggunakan bahasa yang
mudah dimengerti oleh klien.
10 Penggunaan alat dan bahan
1 Tidak dilakukan.
2 Menggunakan peralatan dengan
tidak efektif.
3 Menggunakan peralatan secara
efektif dan benar.
11 Memberikan kesempatan untuk
bertanya atau memberikan umpan balik
1 Tidak dilakukan.
2 Memberikan kesempatan kepada
klien untuk menanyakan apa yang
belum dimengerti dan tidak
segera memberi jawaban.
3 Memberikan kesempatan kepada
klien untuk mengajukan
pertanyaan apa yang belum
dimengerti dan segera
memberikan tanggapan dari apa
yang menjadi pertanyaan klien.
12 Tetap berkomunikasi sambil melakukan
tindakan
1 Tidak dilakukan.
 2 Berkomunikasi hanya seperlunya
saja.
3 Berkomunikasi dengan tetap
memperhatikan respon dari klien.

NILAI AKHIR = Nilai X 100 = ..

24

B. HARD SKILL

KETERAMPILA
RESPONSI
N N
BUTIR YANG DINILAI
O SKOR SKOR
0 1 2 0 1 2
1 PERSIAPAN ALAT DAN BAHAN
2 Persiapan Ruangan
a) Ruangan tertutup
b) Ruangan dalam keadaan terang
/ pencahayaan cukup
3 Persiapan Pasien
a) Pasien mengetahui dan
menyetujui tindakan yang akan
dilakukan.
b) Pasien diposisikan senyaman
mungkin.
4 Persiapan Petugas
a) Petugas mencuci tangan
dengan sabun dibawah air
mengalir.
b) Mengeringkan tangan dengan
handuk bersih.
c) Memakai sarung tangan.
d) Petugas menempatkan diri
disebelah kanan pasien.
PROSEDUR
Pengkajian
5 Anamnesa (Biodata)
Data Subjektif
 6 Riwayat Penyakit Kehamilan
7 Kebiasaan Waktu Hamil
8 Riwayat Persalinan Sekarang
9 Riwayat Resusitasi
10 Riwayat Nutrisi
11 Riwayat Eliminasi
Data Objektif
12 Pemeriksaan Umum (Vital Sign)
13 Pemeriksaan Antropometri
14 Pemeriksaan Fisik (Head To Toe)
15 Pemeriksaan Refleks
16 Diagnosa
Penatalaksanaan Asuhan
17 Pencegahan Infeksi
18 Komunikasi Terapeutik
19 Asuhan Sayang Bayi
20 Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
21 Perawatan Tali Pusat
22 Pemberian Salep Mata
23 Pemberian Vitamin K
24 Pemberian Imunisasi Hepatitis B
25 Berpikir Kritis (Mengenal Tanda
Bahaya)
26 Pengambilan Keputusan Klinik
27 Pemecahan Masalah
28 Pendokomentasian (SOAP)
NILAI AKHIR = Nilai X 100 = ..
56
 REKAPITULASI NILAI PPK

N Nilai (A) x Bobot (B)

Aspek Penilaian Nilai A Bobot (B)
o =C
1 Soft Skill 3
2 Hard Skill 5
3 Responsi 2

NILAI AKHIR = Nilai C X 100 = ..

10

Batas Nilai LULUS : 68 (2,76)

Gorontalo, ..... 2017

Penguji

(..)
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES GORONTALO

FORMAT PENILAIAN PENCAPAIAN KOMPETENSI

POST NATAL CARE

NAMA MAHASISWA :
NIM :
TANGGAL PENILAIAN :

Petunjuk penilaian :
Nilailah setiap kinerja dengan menggunakan skala sebagai berikut :

Penilaian soft skill dan hard skill :

1 : Langkah prosedur tidak dikerjakan sama sekali
2 : Langkah prosedur dikerjakan tetapi kurang tepat
3 : Langkah prosedur dikerjakan dengan tepat

Penilaian responsi :
1 : Bila tidak mampu menjawab
2 : Bila menjawab tetapi kurang tepat
3 : Bila menjawab dengan benar

A. SOFT SKILL

KETERAMPILA
RESPONSI
N N
BUTIR YANG DINILAI
O SKOR SKOR
0 1 2 0 1 2
1 Menyambut klien dengan ramah dan
sopan
1 Tidak dikerjakan.
2 Memberikan salam saja tanpa
mempersilahkan duduk.
3 Memberikan salam dan
mempersilahkan duduk.
2 Memperkenalkan diri kepada klien
1 Tidak memperkenalkan diri
kepada klien.
2 Memperkenalkan diri sebagai
bidan tanpa menyebutkan nama.
3 Memperkenalkan diri sebagai
bidan dan menyebutkan nama
sambi berjabat tangan.
3 Merespon terhadap reaksi klien
1 Tidak merespon
2 Merespon terhadap reaksi klien
tapi kurang / tidak tepat.
3 Memberikan respon dengan tepat
kepada klien.
4 Percaya diri
1 Terlihat gugup, tidak melakukan
kontak mata, dan suara kurang
jelas.
2 Tergesa-gesa dan terlihat ragu-
ragu.
3 Terlihat tenang dan melakukan
dengan percaya diri.
5 Menjaga privasi klien
1 Tidak dilakukan.
2 Menjaga privasi dengan ucapan
atau memperagakan menutup
pintu / sampiran saja.
3 Menjaga privasi dengan ucapan
dan memperagakan menutup
pintu / sampiran.
6 Menanyakan keluhan klien
1 Tidak dilakukan.
2 Sekedar menanyakan keluhan
yang dirasakan klien.
3 Menanyakan keluhan klien
dengan jelas dan sopan (apa yang
dikeluhkan saat ini, sejak kapan).
7 Menjelaskan maksud dan tujuan dari
tindakan yang akan dilakukan
1 Tidak dilakukan
2 Hanya menjelaskan maksud atau
tujuan saja.
3 Menjelaskan maksud dan tujuan
dari tindakan yang akan
dilakukan.
8 Menjelaskan secara sistematis
1 Tidak dilakukan atau
menyimpang dari topik.
2 Menjelaskan tapi tidak secara
urut.
3 Menjelaskan secara urut / runtut.
9 Menggunakan bahasa yang mudah
dimengerti
1 Menggunakan bahasa yang tidak
 dimengerti oleh klien.
2 Sebagian masih menggunakan
istilah-istilah yang tidak
dimengerti klien.
3 Menggunakan bahasa yang
mudah dimengerti oleh klien.
10 Penggunaan alat dan bahan
1 Tidak dilakukan.
2 Menggunakan peralatan dengan
tidak efektif.
3 Menggunakan peralatan secara
efektif dan benar.
11 Memberikan kesempatan untuk
bertanya atau memberikan umpan balik
1 Tidak dilakukan.
2 Memberikan kesempatan kepada
klien untuk menanyakan apa yang
belum dimengerti dan tidak
segera memberi jawaban.
3 Memberikan kesempatan kepada
klien untuk mengajukan
pertanyaan apa yang belum
dimengerti dan segera
memberikan tanggapan dari apa
yang menjadi pertanyaan klien.
12 Tetap berkomunikasi sambil melakukan
tindakan
1 Tidak dilakukan.
2 Berkomunikasi hanya seperlunya
saja.
3 Berkomunikasi dengan tetap
memperhatikan respon dari klien.

NILAI AKHIR = Nilai X 100 = ..

24

B. HARD SKILL
 KETERAMPILA
RESPONSI
N N
BUTIR YANG DINILAI
O SKOR SKOR
0 1 2 0 1 2
1 PERSIAPAN ALAT DAN BAHAN
2 Persiapan Ruangan
a) Ruangan tertutup
b) Ruangan dalam keadaan terang
/ pencahayaan cukup
3 Persiapan Pasien
a) Pasien mengetahui dan
menyetujui tindakan yang akan
dilakukan.
b) Pasien diposisikan senyaman
mungkin.
4 Persiapan Petugas
a) Petugas mencuci tangan
dengan sabun dibawah air
mengalir.
b) Mengeringkan tangan dengan
handuk bersih.
c) Memakai sarung tangan.
d) Petugas menempatkan diri
disebelah kanan pasien.
PROSEDUR
Pengkajian
5 Anamnesa (Biodata)
Data Subjektif
6 Riwayat Keluhan
7 Riwayat Perkawinan
8 Riwayat Menstruasi
9 Riwayat Obstetri Yang Lalu
10 Riwayat Kontrasepsi
11 Riwayat Kesehatan
12 Riwayat Persalinan Terakhir (Ibu)
13 Riwayat Persalinan Terakhir (Bayi)
14 Keadaan Postpartum Sekarang
Data Objektif
15 Pemeriksaan Umum (Vital Sign)
16 Pemeriksaan Fisik (Head To Toe)
17 Pemeriksaan Penunjang
18 Diagnosa
Penatalaksanaan Asuhan
19 Pencegahan Infeksi
20 Komunikasi Terapeutik
21 Asuhan Sayang Ibu dan Asuhan Sayang
Bayi
22 Mobilisasi Dini
23 Dukungan Pemberian ASI
24 Perawatan Payudara
25 Pengawasan Involusi Uteri
26 Pengawasan Lochia
27 Perawatan Luka Perineum / Luka
Operasi
28 Pemenuhan Kebutuhan Fisik (Ibu dan
Keluarga)
29 Pemenuhan Kebutuhan Psikologis (Ibu
dan Keluarga)
30 Berpikir Kritis (Mengenal Tanda
Bahaya)
31 Pengambilan Keputusan Klinik
32 Pemecahan Masalah
33 Pendokomentasian (SOAP)
NILAI AKHIR = Nilai X 100 = ..
66

REKAPITULASI NILAI PPK

N Nilai (A) x Bobot (B)

Aspek Penilaian Nilai A Bobot (B)
o =C
1 Soft Skill 3
2 Hard Skill 5
3 Responsi 2

NILAI AKHIR = Nilai C X 100 = ..

10

Batas Nilai LULUS : 68 (2,76)

 Gorontalo, ..... 2017

Penguji

(..)

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES GORONTALO

FORMAT PENILAIAN PENCAPAIAN KOMPETENSI

KELUARGA BERENCANA (KB)

NAMA MAHASISWA : SRI WAHYUNI M. PODUNGGE

NIM : PO3124014113
TANGGAL PENILAIAN :

Petunjuk penilaian :
Nilailah setiap kinerja dengan menggunakan skala sebagai berikut :

Penilaian soft skill dan hard skill :

1 : Langkah prosedur tidak dikerjakan sama sekali
2 : Langkah prosedur dikerjakan tetapi kurang tepat
3 : Langkah prosedur dikerjakan dengan tepat

Penilaian responsi :
1 : Bila tidak mampu menjawab
2 : Bila menjawab tetapi kurang tepat
3 : Bila menjawab dengan benar
A. SOFT SKILL

KETERAMPILA
RESPONSI
N N
BUTIR YANG DINILAI
O SKOR SKOR
0 1 2 0 1 2
1 Menyambut klien dengan ramah dan
sopan
1 Tidak dikerjakan.
2 Memberikan salam saja tanpa
mempersilahkan duduk.
3 Memberikan salam dan
mempersilahkan duduk.
2 Memperkenalkan diri kepada klien
1 Tidak memperkenalkan diri
kepada klien.
2 Memperkenalkan diri sebagai
bidan tanpa menyebutkan nama.
3 Memperkenalkan diri sebagai
bidan dan menyebutkan nama
sambi berjabat tangan.

3 Merespon terhadap reaksi klien

1 Tidak merespon
2 Merespon terhadap reaksi klien
tapi kurang / tidak tepat.
3 Memberikan respon dengan tepat
kepada klien.
4 Percaya diri
1 Terlihat gugup, tidak melakukan
kontak mata, dan suara kurang
jelas.
2 Tergesa-gesa dan terlihat ragu-
ragu.
3 Terlihat tenang dan melakukan
dengan percaya diri.
5 Menjaga privasi klien
1 Tidak dilakukan.
2 Menjaga privasi dengan ucapan
atau memperagakan menutup
 pintu / sampiran saja.
3 Menjaga privasi dengan ucapan
dan memperagakan menutup
pintu / sampiran.
6 Menanyakan keluhan klien
1 Tidak dilakukan.
2 Sekedar menanyakan keluhan
yang dirasakan klien.
3 Menanyakan keluhan klien
dengan jelas dan sopan (apa yang
dikeluhkan saat ini, sejak kapan).
7 Menjelaskan maksud dan tujuan dari
tindakan yang akan dilakukan
1 Tidak dilakukan
2 Hanya menjelaskan maksud atau
tujuan saja.
3 Menjelaskan maksud dan tujuan
dari tindakan yang akan
dilakukan.
8 Menjelaskan secara sistematis
1 Tidak dilakukan atau
menyimpang dari topik.
2 Menjelaskan tapi tidak secara
urut.
3 Menjelaskan secara urut / runtut.
9 Menggunakan bahasa yang mudah
dimengerti
1 Menggunakan bahasa yang tidak
dimengerti oleh klien.
2 Sebagian masih menggunakan
istilah-istilah yang tidak
dimengerti klien.
3 Menggunakan bahasa yang
mudah dimengerti oleh klien.
10 Penggunaan alat dan bahan
1 Tidak dilakukan.
2 Menggunakan peralatan dengan
tidak efektif.
3 Menggunakan peralatan secara
efektif dan benar.
11 Memberikan kesempatan untuk
bertanya atau memberikan umpan balik
1 Tidak dilakukan.
2 Memberikan kesempatan kepada
klien untuk menanyakan apa yang
belum dimengerti dan tidak
segera memberi jawaban.
 3 Memberikan kesempatan kepada
klien untuk mengajukan
pertanyaan apa yang belum
dimengerti dan segera
memberikan tanggapan dari apa
yang menjadi pertanyaan klien.
12 Tetap berkomunikasi sambil melakukan
tindakan
1 Tidak dilakukan.
2 Berkomunikasi hanya seperlunya
saja.
3 Berkomunikasi dengan tetap
memperhatikan respon dari klien.

NILAI AKHIR = Nilai X 100 = ..

24

B. HARD SKILL

KETERAMPILA
RESPONSI
N N
BUTIR YANG DINILAI
O SKOR SKOR
0 1 2 0 1 2
1 PERSIAPAN ALAT DAN BAHAN
2 Persiapan Ruangan
a) Ruangan tertutup
b) Ruangan dalam keadaan terang
/ pencahayaan cukup
3 Persiapan Pasien
a) Pasien mengetahui dan
menyetujui tindakan yang akan
dilakukan.
b) Pasien diposisikan senyaman
mungkin.
4 Persiapan Petugas
a) Petugas mencuci tangan
dengan sabun dibawah air
 mengalir.
b) Mengeringkan tangan dengan
handuk bersih.
c) Memakai sarung tangan.
d) Petugas menempatkan diri
disebelah kanan pasien.
PROSEDUR
Pengkajian
5 Anamnesa (Biodata)
Data Subjektif
6 Riwayat Keluhan
7 Riwayat Perkawinan
8 Riwayat Menstruasi
9 Riwayat Obstetri Yang Lalu
10 Riwayat Kontrasepsi
11 Riwayat Penyakit Ibu
12 Riwayat Penyakit Keluarga
13 Riwayat Sosial
Data Objektif
14 Pemeriksaan Umum (Vital Sign)
15 Pemeriksaan Antropometri
16 Pemeriksaan Fisik (Head To Toe)
17 Pemeriksaan Penunjang
18 Diagnosa
Penatalaksanaan Asuhan
19 Pencegahan Infeksi
20 Konseling Semua Alat Kontrasepsi
21 Konseling Pra Pemasangan
22 Pemasangan Alat Kontrasepsi
23 Konseling Pasca Pemasangan
24 Berpikir Kritis (Mengenal Tanda
Bahaya)
25 Pengambilan Keputusan Klinik
26 Pemecahan Masalah
27 Pendokomentasian (SOAP)
NILAI AKHIR = Nilai X 100 = ..
54
 REKAPITULASI NILAI PPK

N Nilai (A) x Bobot (B)

Aspek Penilaian Nilai A Bobot (B)
o =C
1 Soft Skill 3
2 Hard Skill 5
3 Responsi 2

NILAI AKHIR = Nilai C X 100 = ..

10

Batas Nilai LULUS : 68 (2,76)

Gorontalo, ..... 2017

Clinical Instruktur

(..)