DAFTAR TILIK

PEMERIKSAAN KB SUNTIK
Nama Mahasiswa :
NIM :
Penguji :
Hari/ Tanggal :
Nilailah setiap kinerja langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut :
1. Langkah tidak dikerjakan
2. Perlu perbaikan : Langkah dikerjakan dengan benar atau tidak sesuai urutan (jika harus
berurutan)
3. Mampu : Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan (jika harus berurutan) tetapi
kurang tepat atau pelatih pengamat perlu membantu mengingatkan hal- hal yang tidak terlalu
berarti

No Tindakan Nilai
A SIKAP DAN PERILAKU 0 1 2
1 Menjelaskan Prosedur yang dilakukan
2 Bersikap sopan
3 Memposisikan pasien dengan tepat
4 Tanggap terhadap reaksi pasien
5 Sabar dan teliti
Score : 10
B TINDAKAN
1 PERSIAPAN ALAT
a. Handscoen
b. Bak instrument
c. Bengkok
d. Kapas alkohol
e. Spuit 3 cc
f. Obat kb
g. Larutan clorin
h. Safety box
i. Selimut
j. Tempat cuci tangan / washlap
k. Panthom bokong
2 PERSIAPAN RUANGAN
a. Ruangan tertutup
b. Pintu dan jendela ditutup
3 PERSIAPAN PASIEN
a. Pasien dalam keadaan siap untuk dilakukan suntik KB
b. Pasien dipersilahkan naik ke tempat tidur/ duduk di kursi
c. Pasien diminta untuk membuka celana (tutup bagian yang terbuka
 dengan selimut)

4 PERSIAPAN PETUGAS
a. Petugas cuci tangan dibawah air mengalir
b. Mengeringkan tangan dengan handuk kering bersih
c. Memakai handscoen
d. Tusukkan jarum suntik kedalam vial (masukkan cairan suntikan
dalam spuit)
5 PELAKSANAAN
a. Menentukan lokasi penyuntikan
b. Bersihkan daerah penyuntikan dengan kapas alkohol
c. Menyuntikan obat suntik secara IM
d. Lakukan aspirasi (apabila tidak terdapat darah maka suntikan obat
suntik secara perlahan) setelah habis cabut jarum dan tekan
perlahan bekas suntikan dengan kapas alcohol
e. Rapikan pasien dan bereskan alat
6 PASCA TINDAKAN
a. Dekontaminasi alat dengan larutan chlorine 0,5 % selama 10 menit
b. Buang sampah pada tempat yang telah disediakan
c. Masukkan tangan pada wadah berisi larutan chlorine 0,5%,
bersihkan sarung tangan dan lepas secara terbalik
d. Cuci tangan dibawah air mengalir
e. Keringkan tangan dengan handuk
f. KIE
g. Lakukan pendokumentasian
Score : 30
C TEKNIK
1 Melakukan tindakan secara sistematis
2 Melaksanakan tindakan secara berurutan
3 Menjaga privacy pasien
4 Memberikan perhatian terhadap respon pasien
5 Melaksanakan tindakan dengan percaya diri dan tidak ragu- ragu
Score : 10
Total score : 50

Penguji

( )