POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANDUNG

JURUSAN / PROGRAM STUDI KEBIDANAN

DAFTAR TILIK MELEPAS KATETER

NAMA MAHASISWA :

TANGGAL PENILAIAN :

PENILAIAN : SOFT SKILL DAN HARD SKILLL

0 : Tidak dilakukan
1 : Dilakukan tetapi tidak tepat
2 : Dilakukan dengan tepat

PENILAIAN RESPONSI :
0 : Tidak mampu menjawab
1 : menjawab tapi kurang tepat
2 : Menjawab dengan tepat

A.SOFT SKILL
NO BUTIR YANG DINILAI SKOR
SOFT SKILL 0 1 2
A SIKAP
1. Menyapa klien / keluarga dengan ramah dan sopan
0 Tidak dikerjakan
1 Menyapa klien dengan kaku / tidak luwes
2 memberikan salam dan menyapa klien dengan luwes
2. Memperkenalkan diri kepada klien / Keluarga
0 Tidak memperkenalkan diri kepada klien
1 Memperkenalkan diri sebagai bidan tanpa menyebutkan nama
2 Memperkenalkan diri sebagai mahasiswa yang akan melakukan
tindakan dan menyebutkan nama sambil berjabat tangan
3. Merespon terhadap reaksi klien
0 Tidak merespon
1 Merespon terhadap reaksi klien tapi kurang / tidak tepat
2 Memberikan respon dengan tepat kepada klien
4. Percaya diri
0 Terlihat gugup, tidak melakukan kontak mata, dan suara kurang jelas
1 Tergesa-gesa dan terlihat ragu-ragu
2 Terlihat tenang dan melakukan dengan percaya diri
5. Menjaga privasi klien
0 Tidak dilakukan
1 Menjaga privasi dengan ucapan atau memperagakan menutup pintu /
sampiran saja
2 Menjaga privasi dengan ucapan dan memperagakan menutup pintu /
sampiran
B. CONTENT
6. Mengidentifikasi kebutuhan / klien klien untuk ganti balutan
0. Tidak dilakukan
1. Sekedar menanyakan keluhan yang dirasakan klien
2. Menanyakan keluhan klien dengan jelas & sopan ( apa yang
 dikeluhkan saat ini, sejak kapan).
7 Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
0. Tidak dilakukan
1. Menjelaskan tetapi tidak secara urut.
2. Menjelaskan secara urut/runtut.
8 Menjelaskan maksud dan tujuan tindakan
0. Tidak dilakukan
1. Hanya menjelaskan maksud atau tujuan saja
Menjelaskan maksud dan tujuan melakukan tindakan
C. TEKNIK
9 Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
0. Menggunakan bahasa yang tidak dimengerti oleh klien
1. Sebagian masih menggunakan istilah-istilah medis
2. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien
10 Tetap berkomunikasi selama melakukan tindakan
0. Tidak dilakukan
1. Dilakukan tetapi tidak memperhatikan reaksi pasien
2. Dilakukan dan selalu melihat reaksi pasien
Score =
∑ Nilai =
20

A. HARD SKILL
NO BUTIR YANG DINILAI SKOR
A PERSIAPAN 0 1 2
I ALAT
1 a. Sarung tangan
b. Pinset anatomi
c. Kapas kering dalam tempatnya
d. Air DTT dalam tempatnya
e. Alas bokong
f .Nierbeken
g Basom berisi larutan chlorine 0,5%
h. Spuit 10cc
i. Pispot
j. Bak instrument
2 Mendekatkan dan mengatur alat yang akan digunakan secara ergonomi
II RUANGAN
3 Memasang sampiran
III PASIEN
4 Memberitahukan bahwa pakaian dalam harus dilepaskan
IV PERSIAPAN PETUGAS
5 Petugas cuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir
6 Mengeringkan tangan dengan handuk bersih
7 Memakai sarung tangan
V PROSEDUR
8 Memasang alas bokong
9 Bila urine bag penuh , tampung dalam pispot
10 Mengatur posisi dorsal recumbent
11 Mendekatkan nierbekken
12 Hisap cairan dalam balon kateter dengan menggunakan spuit
 sampai habis
13 Tarik kateter perlahan –lahan sambil pasen disuruh nafas dalam
14 Mengalirkan urin sisa kedalan urin bag
15 Melakukan vulva hygiene (bila perlu)
16 Rapihkan pasen dan alat
PASCA TINDAKAN
18 Masukan sarung tangan dalam wadah klorin 0,5%,
19 Bersihkan sarung tangan dan lepas secara terbalik
20 Cuci tangan dibawah air mengalir
21 Keringkan tangan dengan handuk
22 Lakukan pendokumentasian hasil tindakan

Score =
∑ Nilai =
44

PENILAIAN RESPONSI
N PERTANYAAN JAWABAN SCORE
O
0 1 2
1 Apa tujuan melepas 1,Untuk kebersihan perineum dan vulva
kateter ? 2.Memberikan rasa nyaman pasien
3. Untuk mencegah terjadinya infeksi
2 Kapan waktu melepas 1.Pasien yang terpasang kateter lebih dari 7
kateter ? hari
2.Pasien / klien yang tidak memerlukan
pemasangan kateter menetap
Score =
∑ Nilai =
4

o Aspek penilaian Nilai (A) Bobot (B) Nilai (A) x Bobot(B) = C

1 Sofft Skill 3
2 Hard Skill 5
3 Responsi 2
JUMLAH

C
NILAI AKHIR = =
10
..........................., ............................20....
Penguji

(………………………………..)
Batas Nilai Lulus : 71