No Jenis Indikator Nilai

pelayanan Kriteria Indikator

1 IGD Input 1. Pemberi pelayanan
kegawatdaruratan yang
bersertifikat
(BLS/ATLS/BTCLS/ACLS/PPGD
/GELS) yang masih berlaku
2. Ketersedianan tim
penanggulangan bencana
Proses 3. Jam buka pelayanan gawat
darurat
4. Waktu tanggap pelayanan
dokter di unit gawat darurat
Output 5. Ketepatan pelaksanaan triage
Outcome 6. Kepuasan pasien
2 Pelayanan Input 1. Ketersedian dokter sesuai
Rawat Jalan standar permenkes no 75/2014
Proses 2. Jam buka pelayanan dengan
ketentuan
3. Waktu tunggu rawat jalan
4. Ketersediaan pelayanan VCT
(HIV)
Output 5. Peresepan obat sesuai
formularium
6. Pencatatan dan pelaporan TB
dipuskesmas
Outcome 7. Kepuasan pasien
3. Pelayanan Input 1. Ketersediaan peralatan bedah
tindakan minor
bedah minor 2. Ketersediaan ruang tindakan
bedah minor
 3. Ketersedian dokter/dokter gigi
untuk melakukan bedah minor
Proses 4. Tidak adanya kejadian operasi
salah sisi
5. Tidak adanya kejadian operasi
salah pasien
6. Tidak adanya kejadian salah
tindakan pada operasi
7. Tidak adanya kejadian
tertinggalnya benda asing/lain
pada tubuh pasien setelah
operasi
8. Komplikasi anastesi
Output 9. Kejadian infeksi luka operasi
Outcome 10. Kepuasan pelanggan
4. Pelayanan Input 1. Penanggung jawab laboratorium
laboratorim sesuai dengan permenkes no
75/2014
2. Fasilitas dan peralatan
laboratorium sesuai permenkes
75/2014
Proses 3. Waktu tunggu hasil pelayanan
laboratorium
4. Tidak adanya kejadian tertukar
specimen pemeriksaan
5. Kemampuan melakukan
pentapisan (screening) HIV-
AIDS
6. Kemampuan mikroskopis TB
paru

Output 7. Tidak ada kesalahan pemberian

hasil pemeriksaan laboratorium
 8. Kesesuaian hasil pemeriksaan
baku mutu eksternal

Outcome 9. Kepuasan pelanggan

5. KIA dan KB Input 1. Pemberi pelayanan bidan

minimal pendidikan D3

Proses 2. Melakukan ANC terpadu

3. Konseling peserta KB oleh bidan

terlatih

4. Presentase tindakan KB MJKP

yang dilakukan oleh dokter atau
bidan

Output 5. Pelayanan KIA dan KB sesuai

standar

Outcome 6. Kepuasan pelanggan

6. Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan farmasi

Farmasi sesuai persyaratan permenkes
No 75 tahun 2014

2. Fasilitas dan peralatan

pelayanan farmasi sesuai
persyaratan permenkes No 75
tahun 2014

Proses 3. Waktu tunggu pelayanan obat

jadi <30 menit.

4. Waktu tunggu pelayanan obat

racikan <60 menit

5. Penulisan resep sesuai

 formularium

Output 6. Tidak ada kejadian kesalahan

pemberian obat

Outcome 7. Kepuasan pelanggan

7. Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan rekam medis

rekam medis sesuai permenkes No 75 tahun
2014

Proses 2. Waktu penyediaan dokumen

rekam medis rawat jalan < 10
menit

Output 3. Kelengkapan pengisian rekam

medik 24jam setelah selesai
pelayanan

Outcome 4. Kepuasan pelanggan

8. Pelayanan Input 1. Ketersediaan pelayanan

Ambulans ambulans 24 jam
Proses 2. Kecepatan memberikan
pelayanan ambulans <30 menit
Output 3. Tidak terjadinya kecelakaan
ambulans yang menyebabkan
kecatatan atau kematian
Outcome 4. Kepuasan pelanggan

9. Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan Gizi sesuai

Gizi dengan perhitungan pola
ketenagaan yang tersedia
Proses 2. Ketersediaan pelayanan
konsultasi gizi
Output 3. Sisa makanan tambahan
Outcome 4. Kepuasaan pelanggan
10. Pengelolaan Input 1. Adanya penanggung jawab
limbah pengelola limbah puskesmas
2. Ketersediaan fasilitas dan
pengelolaan limbah padat
Proses 3. Pengelolaan limbah padat

11. Pencegahan Input 1. Ketersediaan APD disetiap unit

dan pelayanan klinis
pengendalia
2. Adanya anggota tim
n infeksi
pencegahan dan pengendalian
infeksi yang terlatih

Proses 3. Penggunaan APD pada saat

melaksanakan tugas

Output 4. Kegiatan pencatatan dan

pelaporan infeksi nosokomial