PEMERINTAH KOTA MANADO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAILANG
Jl. Raya Bailang No.93, Kel. Bailang, Kec. Bunaken, Manado. Kode Pos 95231

FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS (FMEA)

UNIT KERJA : Farmasi
TIM FMEA
Pimpinan Tim : ….…………..
Anggota : ……………… …………………..
Petugas Notulen : ……………………
 Pimpinan Tim adalah wakil manajemen mutu Puskesmas
 Anggota Tim adalah Perawat ahli, dokter penanggung jawab Upaya
kesehatan Perorangan dan staf bagian farmasi Puskesmas
 Notulen adalah penanggung jawab Farmasi
Tujuan Pembentukan Tim FMEA
Melakukan penilaian, analisis dan menyusun rekomendasi perbaikan terhadap
prosedur pelayanan resep.
Tanggung Jawab Tim
a. Melakukan analisis
b. Menyusun rekomendasi perbaikan
c. Melaksanakan perbaikan prosedur (jika ada)

I. ALUR PROSES YANG DIANALISA: Pelayanan Resep

1. 2.
3.
Dokter menulis Resep diterima
Resep
resep pasien/keluarga
pasien

4a.
Mempersiapkan obat

5.
Pasien/keluarga 4. 4b.
pasien Petugas ruang Membuat etiket
menerima obat farmasi

4c.
Memeriksa kesesuaian
resep,obat,etiket
 II. IDENTIFIKASI FAILURE MODE

Tulisan tidak jelas di baca Resep lupa diserahkan

Permintaan incomplete Diletakkan bukan pada tempatnya
Obat tidak sesuai formularium Resep jatuh/hilang dari wadahnya
Penggunaan singkatan yang tidak jelas

Kesalahan telaah resep

Kesalahan meracik
1. 2. 3.
Dokter menulis Resep diterima Resep
resep pasien/keluarga
pasien

4a. Penulisan
Mempersiapkan obat etiket salah

5.
Pasien/keluarga 4. 4b.
pasien Petugas ruang Membuat etiket
menerima obat farmasi

4c.
Memeriksa kesesuaian
resep,obat,etiket
Menyerahkan pada orang yang salah
Informasi obat yang tidak jelas

III. TUJUAN MELAKUKAN ANALISIS FMEA

Analisis FMEA di Farmasi dilakukan untuk mengenali/mendeteksi
kegagalan/kesalahan yang mungkin akan timbul serta akibatnya dan
mengenali penyebab terjadinya sebelum menjadi masalah yang
berbahaya di farmasi bagi pasien dan karyawan.

IV. IDENTIFIKASI AKIBAT JIKA TERJADI FAILURE MODE UNTUK TIAP-

TIAP FAILURE MODE

No Failure Mode Effect/Akibat

1 Tulisan tidak jelas dibaca Salah obat, dosis, frekuensi dan rute
2 Permintaan incomplete Salah dosis, frekuensi dan rute
3 Obat tidak sesuai formularium Pasien membeli obat di luar
4 Penggunaan singkatan yang tidak jelas Salah obat, dosis
5 Resep lupa diserahkan Tidak mendapat obat
6 Resep diletakkan bukan pada tempatnya Tidak mendapat obat, mengantri
lebih lama
7 Resep jatuh/hilang dari wadahnya Tidak mendapat obat, mengantri
lebih lama, harus meminta resep
dari ruang pelayanan kembali
8 Kesalahan telaah resep Salah obat, dosis, dapat
menimbulkan efek samping
9 Kesalahan meracik Salah obat dan dosis
10 Penulisan etiket salah Salah dosis, frekuensi dan rute
11 Menyerahkan obat pada pasien/orang yang Salah obat, keracunan, KPC, KNC
salah
12 Informasi obat yang tidak jelas Salah cara mengkonsumsi obat,
hasil tidak baik
V. IDENTIFIKASI PENYEBAB DARI TIAP FAILURE MODE DAN UPAYA
YANG TELAH DILAKUKAN UNTUK MENGATASI FAILURE MODE

No Failure Mode Penyebab Upaya yang ada

1 Tulisan tidak jelas dibaca
2 Permintaan incomplete
3 Obat tidak sesuai
formularium
4 Penggunaan singkatan
yang tidak jelas
5 Resep lupa diserahkan
6 Resep diletakkan bukan
pada tempatnya
7 Resep jatuh/hilang dari
wadahnya
8 Kesalahan telaah resep
9 Kesalahan meracik
10 Penulisan etiket salah
11 Menyerahkan obat pada
pasien/orang yang salah
12 Informasi obat yang tidak
jelas
Menulis terburu-buru
Menulis terburu-buru
Dokter membutuhkan obat
sesuai indikasi tetapi tidak
tercantum dalam
formularium
Menulis terburu-buru,
tidak tersedia daftar
singkatan di meja kerjanya
Pasien tidak focus karena
sakit
Pasien terburu-buru
Wadah tidak menjamin
keamanan resep
Petugas farmasi terburu-
buru karena jumlah pasien
Petugas kurang teliti
Petugas kurang teliti
Pasien tidak mendengar
panggilan dengan jelas
Petugas teburu-buru
Menghubungi dokter
penulis resep untuk
konfirmasi
Menghubungi dokter
penulis resep untuk
konfirmasi
-
Menghubungi dokter
penulis resep untuk
konfirmasi
-
Mengingatkan pasien
untuk meletakkan pada
tempatnya
Menyediakan colokan resep
Memeriksa ulang obat
sebelum diserahkan
Memeriksa ulang obat
sebelum diserahkan
Memeriksa ulang obat
sebelum diserahkan
Memastikan identitas
pasien
-

VI. PERHITUNGAN RPN

Tahapan proses Failure Mode Akibat S O D RPN

(Severit (kemun (kemud (SxOxD
y) gkinan ahan di )
terjadi) deteksi)
Dokter menulis Tulisan tidak Salah obat, 10 6 2 120
resep jelas dibaca dosis, frekuensi
dan rute
Permintaan Salah dosis, 8 6 2 96
incomplete frekuensi, rute
Obat tidak Pasien membeli 1 2 2 4
sesuai obat di luar
formularium
Penggunaan Salah obat, 8 1 2 16
singkatan yan dosis
tidak jelas
Resep diterima
pasien/keluarga
pasien
Resep Resep lupa Tidak mendapat 2 1 2 4
diserahkan obat
Diletakkan Tidak mendapat 2 10 2 40
bukan pada obat, mengantri
tempatnya lebih lama
Resep Tidak mendapat 2 5 2 20
jatuh/hilang obat, mengantri
dari wadahnya lebih lama,
 harus meminta
resep dari ruang
pelayanan
kembali
Petugas ruang Kesalahan Salah obat, 10 5 3 150
farmasi telaah resep dosis, dapat
menimbulkan
efek samping
Kesalahan Salah obat dan 8 2 2 32
meracik dosis
Mempersiapkan
obat
Membuat etiket Penulisan etiket Salah dosis, 8 4 2 64
salah frekuensi dan
rute
Memeriksa
kesesuaian
resep, obat,
etiket
Pasien/keluarga Menyerahkan Salah obat, 10 3 3 90
pasien obat pada keracunan,
menerima obat pasien/orang KPC, KNC
yang salah
Informasi obat Salah cara 2 3 2 12
yang tidak jelas mengkonsumsi
obat, hasil tidak
baik

VII. FAILURE MODE YANG AKAN DISELESAIKAN

Berdasarkan nilai RPN diambil cut off point yaitu 80 %
N Failure Mode Akibat RPN Kumulatif Persentase
o kumulatif
1 Kesalahan telaah resep Salah obat, dosis, 150 150 23,14 %
dapat menimbulkan
efek samping
2 Tulisan tidak jelas Salah obat, dosis, 120 270 41,66 %
dibaca frekuensi dan rute
3 Permintaan incomplete Salah dosis, frekuensi, 96 366 56,48 %
rute
4 Menyerahkan obat Salah obat, keracunan, 90 456 70,37 %
pada pasien/orang KPC, KNC
yang salah
5 Penulisan etiket salah Salah dosis, frekuensi 64 520 80,24 %
dan rute
6 Diletakkan bukan Tidak mendapat obat, 40 560 86,41 %
pada tempatnya mengantri lebih lama
7 Kesalahan meracik Salah obat dan dosis 32 592 91,35 %
8 Resep jatuh/hilang Tidak mendapat obat, 20 612 94,44 %
dari wadahnya mengantri lebih lama,
harus meminta resep
dari ruang pelayanan
kembali
9 Penggunaan singkatan Salah obat, dosis 16 628 96,91 %
yan tidak jelas
10 Informasi obat yang Salah cara 12 640 98,76 %
tidak jelas mengkonsumsi obat,
hasil tidak baik
11 Resep lupa diserahkan Tidak mendapat obat 4 644 99,38 %
12 Obat tidak sesuai Pasien membeli obat di 4 648 100 %
formularium luar
VIII. RENCANA TINDAK LANJUT UNTUK MENGATASI FAILURE MODE

Tahapan Failure Mode Akibat RPN Kegiatan yang di Penangg Waktu

proses rekomendasikan ung
jawab
Dokter Tulisan tidak Salah obat, 120 - Petugas farmasi Penangg
menulis jelas dibaca dosis, mengecek resep ung
resep frekuensi dengan seksama jawab
dan rute - Jika petugas Farmasi
tidak bisa
membaca maka
konfirmasi ulang
ke dokter
- Koreksi SOP
Permintaan Salah dosis, 96 - Petugas farmasi Penangg
incomplete frekuensi, mengecek resep ung
rute dengan seksama jawab
- Jika petugas Farmasi
tidak bisa
membaca maka
konfirmasi ulang
ke dokter
- Koreksi SOP
Obat tidak Pasien 4
sesuai membeli obat
formularium di luar
Penggunaan Salah obat, 16
singkatan dosis
yan tidak
jelas
Resep
diterima
pasien/kelua
rga pasien
Resep Resep lupa Tidak 4
diserahkan mendapat
obat
Diletakkan Tidak 40
bukan pada mendapat
tempatnya obat,
mengantri
lebih lama
Resep Tidak 20
jatuh/hilang mendapat
dari obat,
wadahnya mengantri
lebih lama,
harus
meminta
resep dari
ruang
pelayanan
kembali
Petugas Kesalahan Salah obat, 150 -Jumlah petugas Penangg
ruang telaah resep dosis, dapat pada jam padat ung
farmasi menimbulka diusahakan cukup jawab
n efek -Memasang Farmasi
samping pengumuman agar
pasien sabar
mengantri
-Bertanya pada
teman atau dokter
jika ada yang tidak
dimengerti
-Koreksi SOP
Kesalahan Salah obat 32
meracik dan dosis
Mempersiapk
an obat
Membuat Penulisan Salah dosis, 64 -Jumlah petugas Penangg
etiket etiket salah frekuensi pada jam padat ung
dan rute diusahakan cukup jawab
-Memasang Farmasi
pengumuman agar
pasien sabar
mengantri
-Bertanya pada
teman atau dokter
jika ada yang tidak
dimengerti
-Koreksi SOP
Memeriksa
kesesuaian
resep, obat,
etiket
Pasien/ Menyerahkan Salah obat, 90 -Menggunakan Penangg
keluarga obat pada keracunan, pengeras suara ung
pasien pasien/orang KPC, KNC -Melakukan jawab
menerima yang salah pengecekan Farmasi
obat identitas minimal
dengan 2 identitas
seperti nama,
alamat, umur dll
-Koreksi SOP
Informasi Salah cara 12
obat yang mengkonsum
tidak jelas si obat, hasil
tidak baik

IX. PELAKSANAAN KEGIATAN DAN EVALUASI

Dalam lembar terpisah…

X. Prosedur yang baru sebagai hasil dari analisis FMEA

1. Dokter menuliskan resep
2. Resep diserahkan pada pasien/keluarga pasien
3. Resep diserahkan ke farmasi dengan meletakkan resep pada
wadah yang telah disediakan oleh petugas
4. Petugas farmasi melakukan telaah resep dan apabila
ditemukan masalah maka petugas mengkonfirmasi ulang
pada penulis resep
5. Apabila ditemukan tulisan yang kurang jelas petugas
mengkonfirmasi ulang pada penulis resep
6. Petugas menyiapkan obat
7. Petugas membuat etiket dengan berpedoman pada resep yang
berisi :
a. Tanggal dibuat etiket (tanggal resep dilayani)
b. Nomor resep
c. Nama Pasien
d. Aturan pemakaian obat (interfal pemakaian)
e. Cara pakai
8. Petugas memeriksa kesesuaian antara resep, obat dan etiketnya
sebelum diserahkan ke petugas loket obat
9. Etiket obat yang diminum berwarna putih sedangkan yang
berwarna biru untuk obat luar dan injeksi
 10. Petugas di loket obat memeriksa kembali kesesuaian resep, obat
dan etiket
11. Petugas memanggil pasien
12. Petugas mengidentifikasi pasien dengan cara mengkonfirmasi
minimal dengan dua identitas seperti nama, alamat (Rt/Rw),
umur, nama kepala keluarga dan lain-lain
13. Apabila pasien telah teridentifikasi dengan baik maka petugas
menyerahkan obat pada pasien/keluarga pasien.
14. Obat diserahkan pada pasien dengan diberikan penjelasan yang
cukup, minimal cara pakai obat.
15. Untuk pasien tertentu dilakukan konseling oleh apoteker

Mengetahui,
KEPALA UPTD KETUA TIM MUTU
PUSKESMAS BAILANG UPTD PUSKESMAS BAILANG

dr. Rudi Hartoyo

dr. Deisy Elisabeth Lucia Supit
NIP.19741223 200501 2 009 NIP.19661009 199903 1 005