FMEA

PROSES PELAYANAN RESEP FARMASI

Dasar Pemilihan
Langka 1a.
Urgency Proses Pelayanan Resep Farmasi
Dapat beresiko menimbulkan terjadinya
Potensi dampak insiden keselamatan pasien

Tindakan untuk memperkecil kesalahan

Action yang visibel yang memerlukan Telaah ataupun
Monitoring langsung oleh Apoteker

Sumber Daya Petugas yang Kompeten dan terlatih

Dengan ketepatan pemberian obat

diharapkan meningkatkan kepercayaan
Kesiapan Masyarakat masyarakat terhadap kwalitas rumah sakit
khususnya pelayanan unit farmasi rumah
sakit
Kolaborasi dengan Komite Farmasi dan
Integritas
Terapi, Komite medik
Pembentukan
Unit Kerja Farmasi
Proses yang dianalisaPenyebab kegagalan disetiap alur proses pelayanan farmasi
Tim FMEA Nama Peran
Ketua dr. Arini Marsiste Penanggungjawab Pemberian p
Anggota Manja Penanggungjawab Laboratorium
Yuli Penanggungjawab Rekam medi
Romi Penanggungjawab UGD
Cana Penanggungjawab farmasi
Notulen Lestari Siringo-ringo (Apoteker)
Gambar alur proses yang akan dianalisa:
1 Petugas farmasi menerima resep
2 Validasi resep
3 Konfirmasi dengan penulis resep (Dokter)
4 Entry Data
5 penyerahan resep dibagian penyiapan obat peracikan
6 Petugas farmasi mengambil obat resep racikan/non racikan
7 Membuat etiket/Pelabelan Obat
8 Petugas Farmasi menyerahkan obat
9 Koreksi oleh Apoteker/ Petugas farmasi
10 Apoteker/Petugas farmasi menyerahkan obat kepada pasien
ungjawab Pemberian pelayanan klinis
ungjawab Laboratorium
ungjawab Rekam medis
ungjawab UGD
ungjawab farmasi
 FMEA FORMULIR

Modus kegagalan Dampak dari modus

Tahap Proses kegagalan
NO.

1 2 3

1. akan terjadi salah

interprestasi resep
Petugas farmasi
1 Resep tidak terbaca sehingga mengakibatkan
menerima resep salah dosis, salah obat,
salah aturan pakai

1. kegagalan dalam membaca nama

obat 2. kegagalan dalam mendeteksi 1. salah dalam penyiapan
jumlah obat 3. kegagalan dalam cara obat, terapi tidak
2 Validasi resep pengguna obat 4. kegagalan dalam sempurna 2. kesalahan
mendeteksi petunjuk khusus 5. dalam penggunan dosis
kegagalan dalam perhitungan dosis

1. akan terjadi salah

Konfirmasi dengan interprestasi resep
3 penulis resep kegagalan komunikasi dengan Dokter sehingga mengakibatkan
(Dokter) salah dosis, salah obat,
salah aturan pakai

salah input
mengakibatkan data yang
Kegagalan dalam entry data obat
4 Entry Data diresepkan tidak sesuai,
pasien salah obat/salah pasien,
salah aturan pakai

penyerahan resep lama waktu tunggu, salah

5 dibagian penyiapan kagagalan dalam penyerahan resep peracikan
obat peracikan
 1.kegagalan dalam mengambil obat 2. kegagalan
Petugas farmasi kegagalan dalam peracikan 3. pengobatan/terapi,
mengambil obat
6 kegagalan dalam menimbang dan penyembuhan yang tidak
resep racikan/non menghitung dosis obat 4. kegagalan maksimal, adanya efek
racikan dalam pembagian obat racikan samping

1. kegagalan dalam menulis aturan

Membuat 1. salah pemasangan
pakai/ membaca aturan pakai 2.
7 etiket/Pelabelan etiket 2. salah aturan
kegagalan dalam menempel etiket 3.
Obat pakai obat
kegagalan dalam pemberian label

Petugas Farmasi kegagalan dalam penyerahan obat ke Dapat terjadi salah

8 menyerahkan obat bagian penyerahan obat pasien, tertukar obat

Koreksi oleh Dapat terjadi salah obat,

9 Apoteker/ Petugas Tidak dilakukan koreksi/double chek salah pasien, salah etiket,
farmasi salah pemberian obat

1. kegagalan dalam memberikan kegagalan pengobatan,

Apoteker/Petugas informasi obat 2. kagagalan dalam pasien semakin parah,
farmasi
10 menyerahkan obat kegagalan dalam penyerahan ke pasien pasien
memberikan obat( salah obat) 3. tidak sembuh,
tidak mendapatkan
kepada pasien (salah pasien) informasi
 FMEA FORMULIR I :PROSES PELAYANAN RESEP UNIT FARMASI

Penyebab potensial dari

Keparahan modus kegagalan(Swhy) Frekuensi Deteksi dari
dari Dampak dari dampak modus kegagalan

4 5 6 7

Dokter tidak menulis resep

6 dengan jelas

6 2

tulisan dokter yang tidak jelas,

petugas farmasi yang kurang
3 berpengalaman (Kompetensi
Kurang) dan kurang teliti dosis

9 2

1. Adanya rasa sungkan dan

takut Farmasi untuk konfirmasi
8 dengan dokter 2. Dokter lupa
karena banyak sekali pasien

9 3

Petugas Farmasi Kurang Teliti

1 dan terburu buru dalam
memgiput data

9 5

Petugas farmasi salah dalam

4 pengambilan urutan
pengerjaan resep
4 1
 1. Petugas meletakkan obat
berdekatan dan tidak rapi 2.
Petugas kurang memahami
3 nama obat yang hampir sama
3. Petugas tidak memberikan
penandaan nama obat yang
mirip 4. Alat tidak dikalibrasi
9 5

Petugas farmasi kurang

berkompetensi,tulisan kurang
3 jelas dan terlalu kecil,petugas
kurang teleti, Pasien terlalu
banyak
10 5

Beban kerja Petugas farmasi

3 yang terlalu tinggi, Petgas
farmasi yang tidak teliti
2 5

Petugas farmasi kelelahan

karena proses yang cukup
4 panjang dan Jumlah Petugas
Farmasi yang kurang.
9 5

Apoteker/Petugas farmasi
2 kurang teliti, nama yang
mirip,beban kerja yang tinggi

9 5
ARMASI

Rank (Rangking
RPN (Risk
RPN disusun Rencana
Priority Number) diisi dengan hasil
sesuai urutan 5Whys penyebab kegiatan
perkalian antara:
berdasarkan hasil potensial (hanya (berdasarkan
Keparahan x Frekuensi x Deteksi =
perkalian yang skoring tertinggi) akar
(4) x (6) x (7)
tertinggi) penyebab)

8 9 10 11

72 6

54 7

1. adanya ketidak
patuhan terhadap Edukasi dan
regulasi pelayanan sosialisasi SOP,
obat Implemitasi
SOP,monitoring
dan evaluasi
216 1 kembali

45 8

16 10
135 4

150 3

30 9

Sosialisasi SOP
Pelayanan
Resep,
Monitoring
double chek
180 2

90 5
 FMEA FORMULIR 2

PENYEBAB
RENCANA DAMPAK KEPARAH POTENSIAL DARI FREKUENSI
KEGIATAN MODUS DARI AN DARI MODUS DARI
NO. (BERDASARKAN KEGAGALAN MODUS DAMPAK KEGAGALAN DAMPAK
AKAR PENYEBAB) KEGAGALAN (5Why)

1 2 3 4 5 6

Edukasi dan terjadinya mengakibatkan

monitoring
sosialisasi SOP, tidak kesalahan beban kerja
1 berjalan pemberian 7 3
Implemitasi Farmasi
dengan baik
SOP,monitoring obat meningkat
dan evaluasi
kembali

mengakibatkan
Sosialisasi SOP Tidak keadaan pasien
Pelayanan Resep, dilakukan pasien salah
2 7 memburuk dan 3
Monitoring double chek minum obat terapi tidak
double chek yang benar maksimal
 FMEA FORMULIR 2 :

RPN %PENURUNAN RPN

(Risk Priority (Diisi dengan nilai hasil
DETTEKSI DARI Number) diisi dengan dari: RPN Awal PERSON IN
MODUS hasil perkalian antara: dikurang RPN Ulang RANKING DEADLINE
CARGE
KEGAGALAN Keparahan x Frekuensi x dibagi RPN Awal dikali
Deteksi= (4) x (6) x (7) 100%)

7 8 9 10 11 12

2 42 80,5% 1 Unit Farmasi Dec-19

3 63 65% 2 Unit Farmasi Dec-19

REKOMENDASI
1 Sosialisasi Ulang SPO Pelayanan Unit Farmasi
2 Monitoring Evaluasi Resep
3 Obat Lasa diberikan Stiker
4 Sosialiasi Penulisan resep yang baik dan benar kepada Dokter
5 Supervisi pelakasanan penyiapan Obat
6 Pelatihan internal terhadap petugas Farmasi
 RCA
Kesalahana Pemberian Obat
Tim Investigator
Jumlah Investigator : 5 orang
Ketua dr. Arini Mersiste
Anggota Cana Rapika
Sri wahyuni
Yuli
lestari S
Tina S
Tanggal Dan waktu investigasi 23 Oktober 2019

Identifikasi Insiden
1 Kategori Insiden
2 Lokasi Insiden
3 unit Penyebab Insiden
4 Tanggal dan waktu insiden
5 Tipe Insiden
IKP (Insiden Keselamatan Pasien)
Poly rawat Jalan
Unit Farmasi
23 Oktober 2019
KNC (Kejadian Nyaris Cedera)

Informasi Kronologis Documentasi Resep

Formulir Laporan Insiden kesalahan pemberian Obat
Lembar Kerja Investigasi
Interview
Nama : Petugas Farmasi "A" dan "R"
Usia : 22 Tahun dan 22 Tahun
Jenis : Perempuan

NARASI
Waktu/ Kejadian 23 oktober 2019
Pasien Menyerahkan Obat Ke
Jam 14.02 Unit Farmasi

Petugas farmasi Mengngentry

Jam 14.03 obat ke Komputer

Petugas Farmasi Menelaah

dan mengskrining Resep
tetapi tidak mengkonfirmasi
resep tidak terbaca hanya
Jam 14.05 mengambil keputusan sendiri
 Petugas Farmasi atas nama
"A"Menyediakan obat dan
memberi etiket tanpa teliti
Jam 14: 07 mengambil obat

Petugas farmasi atas nama

"R" memnyerahkan obat ke
pasien tanpa mengecek ulang
Jam 14: 10 kembali obat

Pasien mencocokan obat

didalam kemasan dengan
Jam 14. 12 membaca di etiket tidak sama

Petugas Farmasi langsung

mengganti obat dan
mengedukasi pasien dengan
Jam 14.13 baik dan meminta maaf.

FISH BONE
PASIEN PETUGAS

Kurang Petugas kefarmasian

yang kompeten

keluarga pasien yang tidak

sabar

Tulisan Resep Dokter tidak

jelas

Monitoring dan Sop

pelayanan yang kurang
sosialiasi
 Komunikasi

INVESTIGASI KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT FULL BETHESDA REKOMENDASI

Akar masalah/Faktor kontribusi Rekomendasi Tindakan Waktu

pengajuan
Penambahan Petugas
monitoring Apoteker Farmasi yang kompeten
Faktor komunikasi : SPO Penulisan pemberian obat pasie
resep tidak terbaca blom terlaksana
dengan maksimal oleh dokter Oktober 2019
penerapan SOP lebih
kurangnya petugas farmasi yang petugas farmasi harus yang ditingkatkan
berkompeten kompeten Oktober 2019
Kunjungan pasien yang banyak peningkatan double chek Peningkatan seminar
obat internal Oktober 2019

peningkatan pelaksanaan Mengadakan rapat

sistem 7 benar pemberian farmasi sesering
keluarga pasien yang tidak sabar obat mungking. Oktober 2019
Obat

alahan pemberian Obat

Kunjungan Pasien
yang banyak

kesalahan pemberian obat

Petugas farmasi yang

kurang kompeten dan
penambahan tenaga
kefarmasian yang lebih
berkompeten
 Komunikasi

HESDA REKOMENDASI HASIL

Penanggungjawab

dr. Arini Marsiste

dr. Arini Marsiste

dr. Arini Marsiste

Cana Rapika