PEMERINTAH KOTA BOGOR

DINAS KESEHATAN KOTA BOGOR

UPT PUSKESMAS SEMPLAK
Jl. K.H. Abdullah Bin Nuh No. 4 YasminSektor 6
CurugMekar Bogor Barat-16113.Telp 0251-7534528
email. puskesmas.semplak6@gmail.com

FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS (FMEA)

UNIT KERJA : Farmasi

TIM FMEA

Pimpinan Tim : dr. Ira Juwita Kusuma

Anggota : dr. Chandra Anggraeni

Deni Kusumaningrum, S.kep

Abigail Kimberly

PetugasNotulen : Novi Rizki Tryana, S.Si

 Pimpinan Tim adalah wakil manajemen mutu Puskesmas Semplak

 Anggota Tim adalah Perawat ahli, dokter penanggung jawab Upaya
kesehatan Perorangan dan staf bagian farmasi UPT Puskesmas Semplak
 Notulena dalah penanggung jawab Farmasi

TujuanPembentukan Tim FMEA

Melakukan penilaian, analisis dan menyusun rekomendasi perbaikan

terhadap prosedur Pelayanan resep.

TanggungJawab Tim

a. Melakukan analisis
b. Menyusun rekomen dan perbaikan
c. Melaksanakan perbaikan prosedur (jika ada)

I. ALUR PROSES YANG DIANALISA

Pasien menaruh resep pada tempat

penerimaan resep
 Petugas farmasi menerima dan membaca resep

Petugasfarmasimenyiapkanataumeracikobatses
uairesep

Petugasfarmasimemberiaturanpakai yang
jelas&mudahdibaca

Petugasfarmasimengemasobatpadawadahygses
uai

Petugasfarmasimemeriksakembalikesesuaiano
bat

Menyerahkanobatkepadapasiendisertai PIO

Pasienmengertidanjelascarapenggunaanobat

Pasien pulang

II. IDENTIFIKASI FAILURE MODE

TahapanKegiatanpadaAlur Proses Failure Modes

Salah
Pasienmenaruhreseppadatempatpenerimaanrese
menaruhresep,
p
resep lupa
diserahkan
Petugasfarmasimenerimadanmembacaresep Salah
membacaresep
Kesalahan
Petugasfarmasimenyiapkan atau meracik obat
meracik,
sesuai resep
penulisan etiket
salah
Petugas farmasi memberi aturan pakai yang jelas Salah etiket,
dan mudah dibaca penulisan tidak
jelas

Salah
Petugasfarmasimengemas obat pada wadah yang memasukan obat
sesuai ke kemasan

Petugas farmasi memeriksa kembali kesesuaian Kurang teliti, obat

obat tertukar

TahapanKegiatanpadaAlur Proses Failure Modes

Petugasfarmasimeyerahkan obat Salah menyerahkan obat,
kepada pasien disertai PIO informasi obat tidak jelas
 Petugas terburu- buru
Pasien mengerti dan jelas cara menjelaskan sehingga
penggunaan obat pasien kurang paham

III. TUJUAN MELAKUKAN ANALISIS FMEA

Analisis FMEA di
Farmasidilakukanuntukmengenali/mendeteksikegagalan/kesalahan
yang
mungkinakantimbulsertaakibatnyadanmengenalipenyebabterjadinyase
belummenjadimasalah yang berbahaya di
farmasibagipasiendankaryawan.

IV. IDENTIFIKASI AKIBAT JIKA TERJADI FAILURE MODE UNTUK

TIAP-TIAP FAILURE MODE

No Failure Mode Efect/Akibat

.

1 Pasien salah menaruh resep, Resep Resep tidak terambil petugas,

lupa diserahkan pasien tidak mendapat obat

2 Salah membaca resep Salah obat

3 Kesalahan meracik Salah obat, dosis

4 Penulisan etiket salah , tidak jelas Salah dosis, frekuensi, rute

pemberian obat

5 Salah memasukkan obat ke Salah obat, dosis,

kemasan dapatmenimbulkanEfekSampin
g

6 Kurang teliti, obat tertukar Salah obatdandosis

7 Salah menyerahkan obat Salah obat, KPC, KNC

8 Menyerahkanobatpadapasien/orang Salah obat, Keracunan, KPC,

yang salah KNC

9 Informasitidakjelas Pasien kurang paham informasi

obat, salah cara mengkonsumsi
obat

V. IDENTIFIKASI PENYEBAB DARI TIAP FAILURE MODE DAN UPAYA

YANG TELAH DILAKUKAN UNTUK MENGATASI FAILURE MODE

N Failure Mode Penyebab Upaya yang ada

o
 1 Pasien salah Pasien terburu –buru, Petugas mengingatkan
menaruh resep, tidak membaca informasi pasien dan memberi
Resep lupa tulisan informasi yang
diserahkan jelas

N Failure Mode Penyebab Upaya yang ada

o

2 Salah membaca resep Tulisan tidak Melakukan

terbaca, petugas konfirmasi
terburu- buru dengan penulis
resp

3 Kesalahan meracik Terburu – buru Memeriksa

sehingga kurang kembali resep
teliti dan obat sebelum
meracik

4 Penulisan etiket salah Petugas kurang Memeriksa

teliti kembali resep
dan etiket dengan
benar

5 Salah memasukkan obat ke Petugas kurang Memeriksa

kemasan teliti kembali resep
dan sediaan obat

6 Kurang teliti, obat tertukar Petugas terburu - Memeriksa obat

buru kembali

7 Salah menyerahkan obat Petugas kurang Mamastikan

teliti, pasien identitas pasien,
tidak mendengar memeriksa
dengan jelas kembali obat
sebelum
diserahkan

8 Menyerahkanobatpadapasien/oran Pasien tidak Memastikan

g yang salah mendengar identitas pasien
panggilan dengan
jelas

9 Informasitidakjelas Terburu – buru Menanyakan lagi

dalam kepada pasien
menjelaskan PIO apakah sudah
mengerti
penjelasan
pemakaian obat

VI. PERHITUNGAN RPN

Tahapan Failure mode akibat S O D RPN

proses (Seve (kemung Kemudahan (SxOxD)
rity) kinanter dideteksi
jadi)

Pasien Pasien salah Resep tidak 1 2 1 2

menaruh menaruh terambil
resep resep, Resep petugas,
pada lupa tidak
tempat
diserahkan mendapat
penerima
an resep obat

Petugas Salah Salah obat 8 3 3 72

farmasi membaca
menerima resep
dan
membaca
resep

Tahapan Failure mode akibat S O D RPN

proses (Seve (kemung Kemudahan (SxOxD)
rity) kinanter dideteksi
jadi)

Petugas Kesalahan Salah obat 8 2 2 32

farmasi meracik
menyiapk
an atau
meracik
obat
sesuai
resep

Petugas Penulisan Salah obat, 8 4 2 64

farmasi etiket salah dosis
memberi
aturan
pakai
yang jelas
dan
mudah
dibaca

Petugas Salah Salah dosis, 8 3 3 72

mengema memasukka frekuensi,
s obat n obat ke rute
pada kemasan pemberian
wadah
obat
yang
sesuai

Petugas Kurang Salah obat, 7 4 5

140
farmasi teliti, obat dosis,
memeriks tertukar dapatmenim
a kembali bulkanEfekS
kesesuaia
amping
n obat

Petugas Salah Salah 7 4 5 140

farmasi menyerahka obatdandosis
menyerah n obat
kan obat
kepada
pasien
disertai
PIO

Menyerahka Salah obat, 7 4 5 140

nobatpadap KPC, KNC
asien/orang
yang salah

Pasien Informasitid Pasien 6 4 1 24

mengerti akjelas kurang
 dan jelas paham
cara informasi
menjelask obat, salah
an obat cara
mengkonsum
si

VII. FAILURE MODE YANG AKAN DISELESAIKAN

Berdasarkannilai RPN diambil cut off point yaitu point 1

sampaidengan 5

No. Failure akibat S O D RPN %

mode (Severity) (kemung Kemudah (SxOxD)
kinanterj andidetek
adi) si

1. 7 4 5 20,41
Kurang Salah obat
140
teliti, dan dosis
obat
tertukar

2. 7 4 5 140 40,82
Salah Salah
menyera obat, KPC,
hkan KNC
obat

3. 7 4 5 140 61,22
Menyera Salah
hkanobat obat,
padapasi Keracunan
en/orang , KPC,ANC
yang
salah

4. 8 3 3 72 71,72
Salah Salah
memasu obat,
kkan dosis,
obat ke dapatmeni
kemasan mbulkanE
fekSampin
g

5. Salah Salah obat 8 3 3 72 82,21

membaca
resep

6. Penulisa Salah 8 4 2 64 91,54

n etiket dosis,
salah frekuensi,
rute
pemberian
obat

7. Kesalaha Salah 8 2 2 32 96,21

n obatdando
meracik sis
 8. Informasi Pasien 6 4 1 24 99,71
tidakjelas kurang
paham
informasi
obat,
salah cara
mengkons
umsi obat

No. Failure akibat S O D RPN %

mode (Severity) (kemung Kemudah (SxOxD)
kinanterj andidetek
adi) si

9. Pasien Resep 1 2 1 2 100

salah tidak
menaruh terambil
resep, petugas,
Resep lupa pasien
diserahka tidak
n mendapat
obat

VIII. RENCANA TINDAK LANJUT UNTUK MENGATASI FAILURE MODE

Failure akibat S O D RPN Kegiatan Penanggungja Waktu

mode (SxOxD) yang wab
direkomendas
ikan

Kurang Salah 7 4 5 PetugasFarma PenanggungJa

140
teliti, obat simengecek wabFarmasi
obat dan resepdenga
tertuka dosis nseksama
r
JikaPetugastid
akbisamem
bacamakak
onfirmasiul
angkedokter
Koreksi SOP

Salah Salah 7 4 5 140 PetugasFarma PenanggungJa

menyer obat, simengecek wabFarmasi
ahkan KPC, resepdenga
obat KNC nseksama
Petugaskonfir
masiulangk
edokter
Koreksi SOP

Menyer Salah 7 4 5 140 Memeriksa Penanggung

ahkano obat, kembali jawab farmasi
batpad Keracu identitas
apasien nan, pasien
/orang dengan
KPC,A
yang resep saat
salah NC
penyerahan
 obat

Salah Salah 8 3 3 72 Memeriksa Penanggung

memas obat, kembali obat jawab farmasi
ukkan dosis, yang tertulis
obat ke dapat di resep dan
kemasa obat yang
menim
n disediakan
bulkan
EfekSa
mping

Salah Salah 8 3 3 72 Konfirmasi Penanggung

memba obat kepada jawab farmasi
ca penulis resep
resep apabila resep
kuirang jelas

Penulis Salah 8 4 2 64 Memeriksa Penanggung

an dosis, kembali obat jawab farmasi
etiket frekue yang tertulis
salah nsi, di resep dan
obat yang
rute
disediakan
pembe
rian
obat

Kesala Salah 8 2 2 32 Memeriksa Penanggung

han obatda kembali jawab farmasi
meraci ndosis kesesuaian
k resep dengan
obat yang
akan diracik

Informa Pasien 6 4 1 24 Menjelaskan Penanggung

sitidakj kuran informasi obat jawab farmasi
elas g dengan suara
paham yang jelas,
perlahan –
inform
lahan dan
asi menanyakan
obat, kembali
salah apakah pasien
cara sudah
mengk mengerti cara
onsum penggunaan
si obat obat

Pasien Resep 1 2 1 2 Membuat PenanggungJa

salah tidak tulisan wabFarmasi
menaru teramb informasi yang
h il jelas sehingga
resep, mudah
petuga
Resep terbaca pasien
lupa s,
diserah pasien
kan tidak
menda
pat
obat

Failure akibat S O D RPN Kegiatan yang Penanggungja Waktu

mode (SxOxD) direkomendasi wab
kan

Kurang Salah 7 4 5 Petugas PenanggungJa

teliti, obat Farmasi wabFarmasi
140
obat dan mengecek
tertuka dosis resep
r dengan
seksama
Jika Petugas
tidak bisa
membaca
maka
konfirmasi
ulang ke
dokter
Koreksi SOP

Salah Salah 7 4 5 140 Petugas PenanggungJa

menyer obat, Farmasi wabFarmasi
ahkan KPC, mengecek
obat KNC resep
dengan
seksama
Petugas
konfirmasi
ulang ke
dokter
Koreksi SOP

Menyer Salah 7 4 5 140 Memeriksa Penanggungja

ahkan obat, kembali wabfarmasi
obat Keracu identitas
pada nan, pasien
pasien/ dengan
KPC,A
orang resep saat
yang
NC
penyerahan
salah obat

Salah Salah 8 3 3 72 Memeriksa Penanggungja

memas obat, kembali obat wabfarmasi
ukkan dosis, yang tertulis
obat ke dapat di resep dan
kemasa obat yang
menim
n disediakan
bulkan
Efek
Sampi
ng

Salah Salah 8 3 3 72 Konfirmasi Penanggungja

memba obat kepada wabfarmasi
ca penulis resep
resep apabila resep
kuirang jelas

Penulis Salah 8 4 2 64 Memeriksa Penanggungja

an dosis, kembali obat wabfarmasi
etiket frekue yang tertulis
salah nsi, di resep dan
obat yang
rute
disediakan
pembe
rian
obat

Kesala Salah 8 2 2 32 Memeriksa Penanggungja

han obat kembali wabfarmasi
meraci dan kesesuaian
k dosis resep dengan
obat yang
akan diracik
 Informa Pasien 6 4 1 24 Menjelaskan Penanggungja
si kuran informasi obat wabfarmasi
tidak g dengan suara
jelas paham yang jelas,
perlahan –
inform
lahan dan
asi menanyakan
obat, kembali
salah apakah pasien
cara sudah
mengk mengerti cara
onsum penggunaan
si obat obat

Pasien Resep 1 2 1 2 Membuat PenanggungJa

salah tidak tulisan wabFarmasi
menaru teramb informasi yang
h il jelas sehingga
resep, mudah
petuga
Resep terbaca pasien
lupa s,
diserah pasien
kan tidak
menda
pat
obat

IX. PELAKSANAAN

 Dilakukanperbaikan SOP
Pemberianobatkepadapasiendanpelabelan.
 Dilakukansosialisasi SOP
Pemberianobatkepadapasiendanpelabelan yang baru.
 Dilakukan double checker setiappemberianobatolehdua orang
yang berbeda

X. GambarAlur Proses setelah dilakukan FMEA

tidak