PEMERINTAH KOTA BOGOR

DINAS KESEHATAN KOTA BOGOR

UPT PUSKESMAS PONDOK RUMPUT
Jln.Pondok Rumput Gg. Biawas No. 19 Kebon Pedes
Kota Bogor 16162 Telp. (0251) 8353 943

Web. : pkmpondokrumput.kotabogor.co.id
Email : pondokrumputggbiawas@gmail.com

Nomor Surat : 800/65/PKM-PR/II/2023

Perihal : Surat Keterangan Pelayanan Kesehatan bagi Calon Pengantin

Yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa calon pengantin

: Nama : Nur Hasanah / Deni Sulaeman
Umur : 19 Tahun / 24 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan / Laki-Lakit
Alamat : Jalan Kebon Pedes 01/08

Telah dilakukan pelayanan kesehatan sebagai berikut :

 Pemeriksaan Fisik
 Pemeriksaan Penunjang Lab
 Pemberian Imunisasi Tetanus
 Pemberian Tablet Tambah Darah
 Komunikasi, Informasi, Edukasi dan Konseling Kesehatan Reproduksi/ Keluarga Berencana
 Hasil Pemeriksaan terlampir.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk keperluan kelengkapan berkas perkawinan.

Bogor, 20 Febuari 2023

Pemeriksa

(Debi Pratiwi,Amd.Keb)
NIP.19950718 2020122 015