Sigli, 13 Januari 2020

Nomor : Kepada Yth,

Lamp : Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Kabupaten Pidie
Di_
Tempat

Yang bertanda Tangan Di bawah ini :

Nama : Juliati
Alamat : Gampong Ukee, Kecamatan Glumpang Baro, Kab/ Pidie
Wilayah Puskesmas : Glumpang Baro
Jabatan : Bidan PKS Swasta

Dengan ini mengajukan permohonan Perjanjian Kerja Sama ( PKS ) tahun 2020 dengan
dinas Kesehatan Kabupaten Pidie, Untuk kelengkapan Administrasi kami Lampirkan :
1. Foto copy SIPB
2. Foto copy KTP
Demikianlah permohonan ini kami sampaikana atas perhatian kami ucapkan terima kasih

Wassalam
Pemohon

Juliati
Nip 19760607 200402 2001
 SURAT REKOMENDASI
Nomor : /PKM/ GLPB/1/ 2020

Yang bertanda Tangan di bawah ini :

Nama : Bakhtiar, SKM
NIP : 197202213 1993 1 003
Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Tk.1( III/d)
Alamat : Puskesmas Glumpang Baro

Dengan ini menerangkan bahwa

Nama : Juliati
Penanggung Jawab : Juliati
AlamatBPS : Gampong Ukee, Kec Glumpang Baro
NIP : 19760607 2004 02 2001
No Izin SIP :446/11452/2017

Pada prinsipnya kami pihak puskesmas tidak keberatan ( dapat memberikan rekomendasi )
kepada BPS tersebut diatas, untuk menjadi jejaring puskesmas Glumpang Baro.
Demikian surat keterangan ini kami perbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Glumpang Baro, 13 Januari 2020

Kepala Puskesmas Glumpang Baro

Bakhtiar, SKM
NIP 19720213 199303 1 003