PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANGLI UTARA
Jln. Nusantara Desa Pengotan Bangli ( 80614 )
Telp. (0366) 5531305 Email: puskesmasbangliutara@gmail.com

BUKTI PEMBELIAN (NOTA/KWITANSI)

Nomor : 027 /14.a/PPK/PBU / 2022

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. I Made Arimbawa
NIP : 19741027 200604 1 007
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen pada UPT Puskesmas Bangli Utara
Yang selanjutnya disebut “ Pejabat Pembuat Komitmen”
Melakukan pembayaran secara sekaligus selambat-lambatnya 20 (Dua puluh) hari kerja setelah
barang diterima dan diserahkan kepada :
Nama Penyedia : UD Satria Nandini
Alamat : Jln. Moh Hatta No.8X LC.Subak Aya Kelurahan Bebalang Bangli
Yang hal ini diwakili oleh : I Ketut Serada selanjutnya disebut sebagai “Penyedia”
Jumlah Uang : Rp16.659.750,-
Terbilang : Enam Belas Juta Enam Ratus Lima Puluh Sembilan Ribu Tujuh Ratus
Lima Puluh Rupiah
Untuk Pembayaran : Belanja Alat Tulis Kantor- Cetak Brosur

SUMBER DANA: Dibebankan atas DPPA-BLUD Nomor :

DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0002/001/2022 UPT Puskesmas Bangli Utara Dinas Kesehatan
Kabupaten Bangli Tahun Anggaran 2022 Untuk mata anggaran Belanja Alat Tulis Kantor -Cetak
Brosur dengan No. Rekening 1.02.02.2.02.15.5.1.02.01.01.0024.1.1.7.01.03.01.014.00879

Pembayaran dilakukan secara sekaligus :

Dibayarkan sebesar 100% dari nilai kwintansi yaitu 100% x Rp16.659.750,- = Rp16.659.750,-
(Enam Belas Juta Enam Ratus Lima Puluh Sembilan Ribu Tujuh Ratus Lima Puluh Rupiah )

NSTRUKSI KEPADA PENYEDIA:Penagihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian pekerjaan

mencapai 100% yang dibuktikan dengan Berita Acara Serah Terima Barang/Pekerjaan. Jika
Pekerjaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu pelaksanaan pekerjaan karena kesalahan
atau kelalaian penyedia maka penyedia berkewajiban untuk membayar denda kepada PPK sebesar
1/1000 (satu per seribu) dari nilai penjualan setiap hari kalender keterlambatan.

Untuk dan atas nama Bangli,22 Juni 2022

Dinas Kesehatan Kabupaten Bangli UD Satria Nandini
Pejabat Pembuat Komitmen

dr.I Made Arimbawa I Ketut Serada

NIP: 19741027 200604 1 007 Direktur

Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung Nomor : 027 / 14.d

/PPBJ/PBU/2022
Tanggal : 22 Juni 2022
Berita Acara Klarifikasi dan Negoisasi Nomor : 027/ 14.c
/PPBJ/PBU/2022
Tanggal : 21 Juni 2022
Tanggal Mulai Kerja : 22 Juni 2022 Penyelesaian : Selama 7 (Tujuh) hari kalender dan barang
harus sudah diterima 100% selambat-lambatnya pada tanggal 29 Juni 2022
Alamat Pengiriman barang : UPT Puskesmas Bangli Utara Kab. Bangli
Jln. Nusantara Desa Pengotan Bangli