Berkas 1-10 Cijerah

PEMERINTAH KOTA BANDUNG
Standar Dokumen pengadaan langsung
Pengadaan Langsung Barang / Jasa Lainnya Untuk Nilai

Rp. 1.000.000,- (Satu Juta Rupiah) Sampai Dengan
Rp. 10.000.000,- (Sepuluh Juta Rupiah)
[Untuk yang menggunakan Bukti Pembelian/Pembayaran atau Kuitansi]
Belanja Barang dan Jasa - Belanja Makanan dan Minuman Rapat

(CV. Kafi Mandiri)
BAGIAN LAYANAN PENGADAAN UPT PUSKESMAS CIJERAH
DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG
DOKUMEN PENGADAAN LANGSUNG
Pengadaan Langsung Barang / Jasa Lainnya*
Nomor : 027/009A/UPT Puskesmas CIJERAH
Tanggal : Tanggal Pengadaan
Nilai Kontrak : Rp. 1.407.391,- (“Satu Juta Empat Ratus Tujuh

Ribu Tiga Ratus Sembilan Puluh Satu Rupiah”)
Untuk
Belanja Barang dan Jasa - Belanja Peralatan dan Mesin Yang Tidak
Dikapitalisasi Bulan Oktober 2020 (PT. Dwitamma Karya Abadi)
UPT PUSKESMAS CIJERAH
DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG
TAHUN 2020
DINAS KESEHATAN
Jl. Mekar Hegar I No.1 Bandung 40213 Tlp. (022) 6008003 Email:
pkmcijerah@gmail.com
NOTA DINAS
Kepada : Yth. Drg. Kemawati
PTK Kegiatan Pelayanan Kesehatan Non BLUD Kapitasi UPT Puskkesmas
Dari :
CIJERAH
Tanggal : 21 Oktober 2020
Nomor : 027/009A/21.10/ND-PL/KAP-SH/2020
Lampira
: 1 Berkas
n
Perihal : Permohonan Pengajuan Kebutuhan Barang / Jasa Tahun 20 20
Dipermaklumkan dengan hormat, berdasarkan Rencana Umum

Pengadaan UPT PUSKESMAS CIJERAH nomor : 027/016A-UPT
PUSKESMAS CIJERAH/2020 tanggal 06 Januari 2020 Dengan ID SIRUP
NO ID Sirup.
Program : Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : Kegiatan Pelayanan Kesehatan Non BLUD Kapitasi

Pekerjaan : Belanja Barang dan Jasa - Belanja Peralatan dan
Mesin Yang Tidak Dikapitalisasi
: Jl. CIJERAH No. 103 Kel. Babakan Ciparay Kec
Lokasi
Babakan Ciparay Kota Bandung
: Rp. 40.858.200,- (“Empat Puluh Juta Delapan Ratus
Pagu Anggaran
Lima Puluh Delapan Ribu Dua Ratus Rupiah”)
DPA Perangkat : 1.02.01.56.16.097.5.2
Daerah
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.56.16.097.5.2.2.31.01
Sumber Biaya : APBD
Tahun Anggaran : 2020
Bersama ini kami ajukan kebutuhan barang/ Jasa sebagai berikut :
NO Uraian Barang/Jasa Kuantitas Satuan
A Alat Kedokteran Umum Pcs
1 Gunting Verband 5 Buah

2 GC Minor Surgery 2 Pcs
3 Pinset Chirurgis 5 Set
Alat Kesehatan Kebidanan dan
B
Penyakit Kandungan
1 Bak Instrumen sedang 1 Buah
2 Tromol Kasa / Kain Steril (125x120) 2 Buah
C Alat Kesehatan Anak
1 Masker Oxygen Amak Reb Salter 1 Pcs
Demikian kami sampaikan, atas perkenannya kami ucapkan terima kasih.
Pejabat Teknis Kegiatan
Cecep Agus Kusnadi

NIP. 19750916 200901 1 003
DINAS KESEHATAN

Bandung, 22 Oktober 2020
027/009A/22.10/SPBJ-PL/KAP-SH/
Nomor : Kepada
2020
Sifat : Biasa Yth.Pejabat Pembuat Komitmen
Lampira : 1 Berkas Kegiatan Pelayanan Kesehatan
n : Pelaksanaan Pengadaan Barang/ Non BLUD Kapitasi

Perihal Jasa di —
BANDUNG

Sehubungan dengan Nota Dinas dari Pejabat Pelaksana Teknis
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Non BLUD Kapitasi nomor
027/009A/21.10/ND-PL/KAP-SH/2020 tanggal 21 Oktober 2020, perihal
sebagaimana tersebut di atas, bersama ini kami minta saudara segera
melaksanakan proses pengadaan barang/ jasa tersebut sesuai ketentuan
peraturan perundangan yang berlaku untuk pelaksanaan :
Pekerjaan : Belanja Barang dan Jasa - Belanja Peralatan dan
Mesin Yang Tidak Dikapitalisasi
Lokasi
: Rp. 40.858.200,- (“Empat Puluh Juta Delapan Ratus
Pagu Anggaran
Lima Puluh Delapan Ribu Dua Ratus Rupiah”)
DPA Perangkat : 1.02.01.56.16.097.5.2
Daerah
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.56.16.097.5.2.2.31.01
Sumber Biaya : APBD
Adapun kebutuhan barang/ jasa sebagaimana dimaksud adalah sebagai
berikut :
NO Uraian Barang/Jasa Kuantitas Satuan
A Alat Kedokteran Umum Pcs
1 Gunting Verband 5 Buah

2 GC Minor Surgery 2 Pcs
3 Pinset Chirurgis 5 Set
B
Penyakit Kandungan
1 Bak Instrumen sedang 1 Buah
2 Tromol Kasa / Kain Steril (125x120) 2 Buah
1 Masker Oxygen Amak Reb Salter 1 Pcs
KEPALA UPT PUSKESMAS CIJERAH

SELAKU KUASA PENGGUNA ANGGARAN
drg. Kemawati
NIP. 19710509 200501 1 003
DINAS KESEHATAN

Nomor : 027/009A/23.10/SP3LB-PL/KAP-SH/
2020
Sifat : Segera Kepada
Lampiran : 1 Berkas Yth. Sdr. Pejabat Pengadaan
Perihal : Proses Pelaksanaan Kegiatan Pelayanan
Pengadaan Langsung Kesehatan Non BLUD
Barang/Jasa Kapitasi UPT
Puskesmas CIJERAH di
–
BANDUNG
Sehubungan dengan Surat dari Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna
Anggaran 027/009A/22.10/SPBJ-PL/KAP-SH/2020 perihal
Pelaksanaan Pengadaan Barang/ Jasa), maka dengan ini kami minta
Saudara segera melaksanakan proses Pengadaan Langsung
Barang/Jasa sesuai ketentuan peraturan perundangan yang berlaku,
untuk pelaksanaan:
: Kegiatan Pelayanan Kesehatan Non BLUD
Kegiatan
Kapitasi
Pekerjaan : Belanja Barang dan Jasa – Belanja Bahan /
Material – Belanja BMHP
Lokasi
: Rp. 40.858.200,- (“Empat Puluh Juta Delapan
Pagu
Ratus Lima Puluh Delapan Ribu Dua Ratus
Anggaran
Rupiah”)
DPA Perangkat : 1.02.01.56.16.097.5.2
Daerah
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.56.16.097.5.2.2.31.01
Sumber Biaya : APBD
Tahun : 2020
Anggaran
Sebagai dasar pelaksanaan, berikut dilampirkan:
1. Spesifikasi Teknis
Demikian kiranya menjadi maklum dan atas kerjasamanya yang baik
diucapkan terima kasih.
Pejabat Pembuat Komitmen
drg. Kemawati
NIP. 19710509 200501 1 003

DINAS KESEHATAN
SPESIFIKASI
KEGIATAN : Kegiatan Pelayanan Kesehatan Non BLUD Kapitasi

PEKERJAAN : Belanja Barang dan Jasa – Belanja Bahan /
Material – Belanja BMHP
TAHUN ANGGARAN : 2020
LOKASI : UPT PUSKESMAS CIJERAH
KUANTITAS
No. URAIAN DAN SPESIFIKASI PEKERJAAN SATUAN
VOL. 1 VOL. 2
A Alat Kedokteran Umum
1 Gunting Verband 5 1 Buah
2 GC Minor Surgery 2 1 Pcs
3 Pinset Chirurgis 5 1 Set
Alat Kesehatan Kebidanan dan Penyakit
B
Kandungan
1 Bak Instrumen sedang 1 1 Buah
2 Tromol Kasa / Kain Steril (125x120) 2 1 Buah
1 Masker Oxygen Amak Reb Salter 1 1 Pcs
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Drg. Kemawati
NIP.19710509 200501 1 003
DINAS KESEHATAN
SURAT PESANAN
Nomor: 027/009A/24.10/SP-PL/KAP-SH/2020

Kepada
Yth.Direktur PT. Dwitamma Karya Abadi Karawitan
No. 100
di -
BANDUNG
Sehubungan dengan Kegiatan Pelayana BLUD Pekerjaan Belanja Barang dan

Jasa – Belanja Bahan / Material – Belanja BMHP pada PD/Unit Kerja UPT
PUSKESMAS CIJERAH dengan ini kami mengajukan pesanan langsung kepada
Saudara untuk dapat dikirimkan tepat pada waktunya, dengan spesifikasi sebagai
berikut:
Kuantitas Harga
No Uraian dan Spesifikasi Jumlah Harga
Vol. Vol. Satuan
. Teknis Satuan (Rp.)
1 2 (Rp.)
1 Gunting Verband 5 1 Buah 21.818 109.090
2 GC Minor Surgery 2 1 Pcs 331.818 663.636
3 Pinset Chirurgis 5 1 Set 24.090 602.272
Alat Kesehatan Kebidanan
B
dan Penyakit Kandungan
1 Bak Instrumen sedang 1 1 Buah 77.272 77.272
Tromol Kasa / Kain Steril
2 2 1 Buah 136.363 272.727
(125x120)
1 Masker Oxygen Amak Reb 1 1 Pcs 9.090 9.090
Salter
Jumlah Sebelum Pajak Rp. 1.279.446
PPN 10% Rp. 127.945
Jumlah Penawaran Rp. 1.407.391
Pembulatan Rp. 1.407.391
Terbilang : “Satu Juta Empat Ratus Tujuh Ribu Tiga Ratus Sembilan Puluh Satu
Rupiah”
Dengan ketentuan :
1. Rincian Barang/Jasa yang dipesan sesuai dengan spesifikasi.
2. Harga seluruh pembelian yang dihitung berdasarkan volume dan harga satuan
yang telah disepakati, ditetapkan sebesar Rp. 1.407.391,- (“Satu Juta Empat
Ratus Tujuh Ribu Tiga Ratus Sembilan Puluh Satu Rupiah”).
3. Biaya pekerjaan tersebut di atas dibebankan pada DPA UPT Puskesmas
CIJERAH Tahun Anggaran 2020 Kode Rekening
1.02.1.02.01.56.16.097.5.2.2.31.01.
4. Waktu penyelesaian pekerjaan selama 30 (Tiga Puluh) hari kalender, dimulai
tanggal 24 Oktober 2020, pekerjaan harus sudah selesai dan diterima paling
lambat pada tanggal 21 November 2020 (di hari Sabtu), dikirimkan ke alamat
UPT Puskesmas CIJERAH Jl. H. Zakaria Belakang No. 24 Kota Bandung.
5. Pembayaran dilakukan sekaligus oleh Pemerintah Kota Bandung setelah
penyedia menyerahkan seluruh barang/jasa sesuai dengan yang tercantum
dalam surat pesanan yang dinyatakan dalam kuitansi bermaterai cukup
melalui nomor rekening atas nama PT. Dwitamma Karya Abadi pada Bank BCA
dengan nomor rekening 0866648888.
Demikian Surat Pesanan disampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan

terima kasih.

PEJABAT PENGADAAN
Siti Nurjanah
NIP. 19780811 200801 2 004
DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH PENGIRIMAN (SPP) BARANG

Nomor: 027/009A/24.10/SPP-PL/KAP-SH/2020
Kepada
Yth. Direktur PT. Dwitamma Karya Abadi
Karawitan No. 100
di —
BANDUNG

Sehubungan dengan Kegiatan Pelayana BLUD pekerjaan Belanja Barang

dan Jasa - Belanja Peralatan dan Mesin Yang Tidak Dikapitalisasi pada UPT
PUSKESMAS CIJERAH, dengan ini kami memerintahkan kepada Saudara:
Nama : PT. Dwitamma Karya Abadi
Alamat : Karawitan No. 100
Yang dalam hal ini : Ade Jamhur, S.Farm.,Apt
diwakili oleh
Selaku : Direktur
Untuk dapat melaksanakan pekerjaan tepat pada waktunya, dengan
memperhatikan ketentuan sebagai berikut :
1. Rincian Barang/Jasa yang dipesan sesuai dengan spesifikasi.
2. Harga seluruh pembelian yang dihitung berdasarkan volume dan
harga satuan yang telah disepakati, ditetapkan sebesar Rp.
1.407.391,- (“Satu Juta Empat Ratus Tujuh Ribu Tiga Ratus Sembilan
Puluh Satu Rupiah”).
3. Biaya pekerjaan tersebut di atas dibebankan pada DPA UPT
Puskesmas CIJERAH Tahun Anggaran 2020 Kode Rekening
1.02.1.02.01.56.16.097.5.2.2.31.01.
4. Waktu penyelesaian pekerjaan selama 30 (Tiga Puluh) hari kalender,
dimulai tanggal 24 Oktober 2020, pekerjaan harus sudah selesai dan
diterima paling lambat pada tanggal 21 November 2020 (di hari Sabtu),
dikirimkan ke alamat UPT Puskesmas CIJERAH Jl. H. Zakaria
Belakang No. 24 Kota Bandung.
5. Pembayaran dilakukan sekaligus oleh Pemerintah Kota Bandung
setelah penyedia menyerahkan seluruh barang/jasa sesuai dengan
yang tercantum dalam surat pesanan yang dinyatakan
dalam kuitansi bermaterai cukup melalui nomor rekening atas nama
PT. Dwitamma Karya Abadi pada Bank BCA dengan nomor rekening
0866648888.
Demikian Surat Perintah Pengiriman ini disampaikan, atas
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

(drg. Kemawati)
NIP. 19710509 200501 1 003
LAMPIRAN SURAT PERINTAH PENGIRIMAN BARANG
NOMOR : 027/009A/24.10/SPP-PL/KAP-SH/
2020
TANGGAL : 24 Oktober 2020
SPESIFIKASI DAN VOLUME
Kuantitas Harga
No Uraian dan Spesifikasi Jumlah Harga
Vol. Vol. Satuan
. Teknis Satuan (Rp.)
1 2 (Rp.)
B
2 2 1 Buah 136.363 272.727
(125x120)
Masker Oxygen Amak Reb
1 1 1 Pcs 9.090 9.090
Salter
PPN 10% Rp. 127.945
Rupiah”

drg. Kemawati
NIP. 19710509 200501 1 003
Kop Surat PT. Dwitamma Karya Abadi
Bandung, 13 November 2020
Nomor : No PPHP
Sifat : Biasa Kepada
Lampiran : - Yth. Pejabat Pembuat Komitmen
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Non
BLUD Kapitasi UPT Puskesmas
CIJERAH
Perihal : Permohonan Penyerahan Di -
Hasil Pekerjaan
BANDUNG
Sehubungan dengan telah selesainya pekerjaan Belanja Barang dan

Jasa - Belanja Peralatan dan Mesin Yang Tidak Dikapitalisasi, maka
kami selaku Penyedia mengajukan permohonan kepada Pejabat
Pembuat Komitmen (PPK) untuk menyerahkan hasil pekerjaan.
Demikian permohonan disampaikan dan atas kerja samanya

diucapkan terima kasih.
PT. Dwitamma Karya Abadi
Ade Jamhur, S.Farm.,Apt

Direktur
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Nomor: 027/009A/14.11/BAPP-PL/KAP-SH/2020
Pada hari ini Sabtu Tanggal Empat Belas Bulan November Tahun Dua Ribu Dua Puluh,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : drg. Kemawati
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Berdasarkan surat Permohonan Pemeriksaan Pekerjaan oleh PT. Dwitamma Karya
Abadi Nomor No PPHP, maka pekerjaan Pengadaan Langsung Belanja Barang dan
Jasa - Belanja Peralatan dan Mesin Yang Tidak Dikapitalisasi sesuai dengan Surat
Permohonan Pengiriman nomor 027/009A/24.10/SPP-PL/KAP-SH/2020 tanggal 24
Oktober 2020, setelah dilakukan pemeriksaan dan pengujicobaan kesesuaian hasil
pekerjaan terhadap spesifikasi yang tercantum daalam Kontrak maka disimpulkan
sebagai berikut:
1. Kesesuaian Spesifikasi sesuai;
2. Kesesuaian Jumlah sesuai;
3. Ketepatan Waktu Penyelesaian Pekerjaan Tepat.
Secara rinci hasil pemeriksaan kriteria/spesifikasi pekerjaan dapat dilihat dalam
lampiran berita acara ini.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya guna
bahan selanjutnya.
drg. Kemawati
NIP. 19710509 200501 1 003
LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN
NOMOR : 027/009A/14.11/BAPP-PL/KAP-SH/
2020
TANGGAL : 14 November 2020
BELANJA BARANG DAN JASA - BELANJA PERALATAN DAN MESIN YANG TIDAK
DIKAPITALISASI
Keterangan
No Vol Vol
Uraian Pekerjaan Satuan Tipe Spesifi Jumla Wakt
. 1 2
kasi h u
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Gunting Verband 5 1 Buah - √ √ √
2 GC Minor Surgery 2 1 Pcs - √ √ √
3 Pinset Chirurgis 5 1 Set - √ √ √

B
Penyakit Kandungan
1 Bak Instrumen sedang 1 1 Buah - √ √ √
Tromol Kasa / Kain Steril - √ √ √
2 2 1 Buah
(125x120)
Masker Oxygen Amak Reb - √ √ √
1 1 1 Pcs
Salter
*) Laporan sesuai dan tepat waktu, diberi tanda √, sedangkan laporan tidak sesuai
dan tidak tepat waktu diberikan tanda x.
drg. Kemawati
NIP. 19710509 200501 1 003
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor: 027/009A/14.11/BASTHP-PL/KAP-SH/2020
Pada hari ini Sabtu Tanggal Empat Belas Bulan November Tahun Dua Ribu Dua Puluh,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. N a m a : drg. Kemawati
NIP : 19710509 200501 1 003
Alamat : Jl. H. Zakaria Belakang No. 24 Kota Bandung
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU
2. N a m a : Ade Jamhur, S.Farm.,Apt
Jabatan : Direktur
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Nomor 027/009A/14.11/BAPP-
PL/KAP-SH/2020 tanggal 14 November 2020, maka dengan ini menyatakan bahwa
kriteria/spesifikasi Barang/Jasa pekerjaan Belanja Barang dan Jasa - Belanja
Peralatan dan Mesin Yang Tidak Dikapitalisasi pada UPT Puskesmas CIJERAH oleh
PT. DWITAMMA KARYA ABADI sesuai dengan ketentuan dalam Kontrak.
Sebagai tindak lanjut, Maka :
1. PIHAK KEDUA melakukan penyerahan pekerjaan sebagaimana dimaksud
kepada PIHAK KESATU.
2. PIHAK KESATU menerima penyerahan pekerjaan yang diserahkan oleh PIHAK
KEDUA.
3. Terhadap hal-hal yang berkenaan dengan pasca serah terima pertama pekerjaan
ini tetap mengacu pada ketentuan Surat Perintah Pengiriman (SPP) Barang
nomor 027/009A/24.10/SPP-PL/KAP-SH/2020 tanggal 24 Oktober 2020 dan
ketentuan peraturan yang berlaku.
Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya guna
bahan selanjutnya.
Yang Menyerahkan; Yang Menerima;
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
PT. DWITAMMA KARYA ABADI, Pejabat Pembuat Komitmen
Ade Jamhur, S.Farm.,Apt Drg. Kemawati

Direktur NIP. 19710509 200501 1 003
LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

NOMOR : 027/009A/14.11/BASTHP-PL/KAP-SH/2020
DIKAPITALISASI
Keterangan
Vol Vol
No. Uraian Pekerjaan Satuan Tipe Spesifi
1 2 Jumlah Waktu
kasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Gunting Verband 5 1 Buah - √ √ √
2 GC Minor Surgery 2 1 Pcs - √ √ √
3 Pinset Chirurgis 5 1 Set - √ √ √

B
Penyakit Kandungan
1 Bak Instrumen sedang 1 1 Buah - √ √ √
Tromol Kasa / Kain Steril - √ √ √
2 2 1 Buah
(125x120)
Masker Oxygen Amak Reb - √ √ √
1 1 1 Pcs
Salter
*) Laporan sesuai dan tepat waktu, diberi tanda √, sedangkan laporan tidak sesuai
dan tidak tepat waktu diberikan tanda x.
PT. DWITAMMA KARYA ABADI, Pejabat Pembuat Komitmen
Ade Jamhur, S.Farm.,Apt Drg. Kemawati

Direktur NIP. 19710509 200501 1 003
DINAS KESEHATAN

Nomor : 027/009A/14.11/LPHP-PL/
KAP-SH/2020
Lampiran : - Yth. Kuasa Pengguna Anggaran
Pelayanan Non BLUD Kapitasi
UPT Puskesmas CIJERAH
Perihal : LAPORAN PENYERAHAN Di -
HASIL PEKERJAAN
BANDUNG
Berdasarkan Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan nomor

027/009A/14.11/BASTHP-PL/KAP-SH/2020 tanggal 14 November
2020, untuk Belanja Barang dan Jasa - Belanja Peralatan dan
Mesin Yang Tidak Dikapitalisasi pada Kegiatan Pelayanan
Kesehatan Non BLUD Kapitasi UPT Puskesmas CIJERAH, dengan
metode pengadaan langsung.
Dengan ini, pejabat pembuat komitmen, melaporkan sesuai dengan
tugas pokok dan kewenangannya telah melakukan pemeriksaan
danpengujicobaan terhadap spesifikasi pekerjaan dengan
kesimpulan bahwa PT. Dwitamma Karya Abadi telah memenuhi
ketentuan dalam kontrak.
Selanjutnya, pejabat pembuat komitmen menyerahkan pekerjaan
kepada kuasa pengguna anggaran.
Demikian untuk menjadi maklum.

drg. Kemawati
NIP. 19710509 200501 1 003
BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN

Nomor: No-BAPP

Pada hari ini Sabtu Tanggal Empat Belas Bulan November Tahun Dua Ribu Dua
Puluh, kami yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama : Ade Jamhur, S.Farm.,Apt
Jabatan : Direktur
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : drg. Kemawati
Jabatan : Kuasa Selaku Pejabat Pembuat Komitmen
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Berdasarkan :
1. Surat Pesanan Nomor 027/009A/24.10/SP-PL/KAP-SH/2020 tanggal 24
Oktober 2020.
2. Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Nomor 027/009A/14.11/BASTHP-
PL/KAP-SH/2020 tanggal 14 November 2020.
Dengan ini kami menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah melaksanakan
penyelesaian pekerjaan Belanja Barang dan Jasa - Belanja Peralatan dan Mesin Yang
Tidak Dikapitalisasi telah mencapai 100% dan dinyatakan oleh PIHAK KEDUA telah
memenuhi ketentuan dan spesifikasi teknik dengan hasil pekerjaan dalam
keadaan BAIK.
Demikian Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kuasa Selaku PT. DWITAMMA KARYA ABADI,
drg. Kemawati Ade Jamhur, S.Farm.,Apt
NIP. 19710509 200501 1 003 Direktur
DINAS KESEHATAN

Nomor : 027/009A/16.11/PAP-PL/KAP-
SH/2020
Lampiran : - Yth. Sdr. Pejabat Pemeriksa Hasil
Pekerjaan Kegiatan Pelayanan
Kesehatan Non BLUD Kapitasi UPT
Puskesmas CIJERAH
Perihal : PEMERIKSAAN Di -
ADMINISTRATIF PEKERJAAN
BANDUNG
Berdasarkan surat laporan penyerahan Belanja Barang dan Jasa -

Belanja Peralatan dan Mesin Yang Tidak Dikapitalisasi, maka dengan ini
kami minta saudara melakukan pemeriksaan administratif pekerjaan
tersebut sesuai ketentuan peraturan perundangan yang berlaku.
Pemeriksaan administrafif yang dimaksud adalah pemeriksaan
administratif proses pengadaan langsung barang sejak perencanaan
sampai dengan serah terima hasil pekerjaan, meliputi dokumen :
1. Program/penganggaran;
2. Surat Penetapan PPK;
3. Dokumen perencanaan pengadaan;
4. RUP/SIRUP;
5. Dokumen persiapan pengadaan;
6. Dokumen Pemilihan Penyedia;
7. Dokumen kontrak dan perubahannya serta pengendaliannya; dan
8. Dukumen serah terima hasil pekerjaan.
Demikian kiranya menjadi maklum dan atas kerjasamanya diucapkan
terima kasih.
Kuasa Pengguna Anggaran
drg. Kemawati
NIP. 19710509 200501 1 003
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRATIF PEKERJAAN

Nomor: 027/009A/17.11/BAPAP-PL/KAP-SH/2020
Pada hari ini Selasa Tanggal Tujuh Belas Bulan November Tahun Dua Ribu Dua
Puluh, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Rukiah
Jabatan : Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan
Berdasarkan surat perintah Pemeriksaan Administratif Pekerjaan Nomor
027/009A/16.11/PAP-PL/KAP-SH/2020 tanggal 16 November 2020, maka setelah
dilakukan pemeriksaan dokumen administratif secara seksama hasil pekerjaan
Pengadaan Langsung Belanja Barang dan Jasa - Belanja Peralatan dan Mesin Yang
Tidak Dikapitalisasi, maka dapat disimpulkan bahwa secara administratif hasil
pekerjaan telah lengkap dan sesuai.
Secara rinci hasil pemeriksaan administratif pekerjaan dapat dilihat dalam lampiran
berita acara ini.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Administratif Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan
sebenarnya guna bahan selanjutnya.
Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan
Rukiah
NIP. 19720301 200801 2 004
LAMPIRAN : BERITA ACARA PEMERIKSAAN
ADMINISTRASI PEKERJAAN
NOMOR : 027/009A/17.11/BAPAP-PL/KAP-SH/
2020
DIKAPITALISASI
KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN NON BLUD KAPITASI
No Data Administratif Keterangan Ada/Tidak Lengkap/Tidak Catatan
Ada Lengkap
1 2 3 4 5 6
1 Dokumen Pelaksanaan √ √
Anggaran
2 Rencana Umum √ √
Pengadaan
3 SK PPK dan PPBJ √ √
4 Nota Dinas PPTK ke √ √
KPA
5 Surat dari KPA ke PPK √ √
6 Surat dari PPK ke √ √
Pejabat Pengadaan
7 Surat Pesanan √ √
8 Permohonan √ √
Penyerahan Hasil
Pekerjaan
9 BA Pemeriksaan √ √
Pekerjaaan
10 BASTHP √ √
11 Laporan Penyerahan √ √
Hasil Pekerjaan
12 Pemeriksaan Adminis √ √
tratif Pekerjaan
13 BA Pemeriksaan √ √
Administratif Pekerjaan
14 BA Penyerahan Hasil √ √
Pekerjaan
15 BA Pembayaran √ √
16 Kwitansi √ √
17 Faktur √ √
18 Surat Jalan √ √
*) Keterangan diisi dengan nomor surat, Laporan ada dan lengkap diberi tanda √, sedangkan
laporan tidak ada atau tidak lengkap diberikan tanda x, catatan diisi dengan keterangan yang
merangkum keduanya atau keterangan lain yang ditemukan jika ada.
Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan

Rukiah
NIP. 19720301 200801 2 004
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN

Nomor: 027/009A/18.11/BAPHP-PL/KAP-SH/2020
Pada hari ini Rabu Tanggal Delapan Belas Bulan November Tahun Dua Ribu Dua
NIP : 19710509 200501 1 003
NIP : 19710509 200501 1 003
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran
Berdasarkan surat Laporan Penyerahan Hasil Pekerjaan Nomor
027/009A/14.11/LPHP-PL/KAP-SH/2020 tanggal 14 November 2020, dengan ini
menyatakan bahwa PIHAK KESATU telah menyerahkan hasil pekerjaan kepada
PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima dari PIHAK KESATU sebagaimana
dalam lampiran ini.
Demikian Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap
secukupnya dan ditandatangani oleh kedua belah pihak.

Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen
drg. Kemawati drg. Kemawati

NIP. 19710509 200501 1 003 NIP. 19710509 200501 1 003
LAMPIRAN : BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL
PEKERJAAN
NOMOR : 027/009A/18.11/BAPHP-PL/KAP-
SH/2020
DIKAPITALISASI
KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN NON BLUD KAPITASI
No Uraian Pekerjaan Vol 1 Vol 2 Satuan Tipe Ket

1 2 3 4 5 6 7

1 Gunting Verband 5 1 Buah
2 GC Minor Surgery 2 1 Pcs
3 Pinset Chirurgis 5 1 Set
B
Penyakit Kandungan
1 Bak Instrumen sedang 1 1 Buah
2 2 1 Buah
(125x120)
1 Masker Oxygen Amak Reb Salter 1 1 Pcs

Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen
drg. Kemawati drg. Kemawati

NIP. 19710509 200501 1 003 NIP. 19710509 200501 1 003
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA PEMBAYARAN (BAP)

Nomor: 027/009A/25.11/BAP-PL/KAP-SH/2020
Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Lima Bulan November Tahun Dua Ribu Dua
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran
Alamat : Jl. CIJERAH No. 103 Kota Bandung
2. N a m a : Ade Jamhur, S.Farm.,Apt
Jabatan : Direktur
Berdasarkan :
1. Surat Perintah Pengiriman (SPP) Barang Nomor 027/009A/24.10/SPP-PL/KAP-
SH/2020 tanggal 24 Oktober 2020
2. Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Nomor 027/009A/14.11/BASTHP-
PL/KAP-SH/2020 tanggal 14 November 2020.
3. Berita Acara Penyelesaian Hasil Pekerjaan Nomor No-BAPP tanggal 14 November
2020.
PIHAK KEDUA telah melaksanakan pekerjaan dan telah mencapai 100% dari nilai
kontrak dalam keadaan BAIK.
PIHAK PERTAMA membayar kepada PIHAK KEDUA untuk hasil pelaksanaan
pekerjaan:
Pekerjaan : Belanja Barang dan Jasa - Belanja Peralatan dan Mesin Yang
Tidak Dikapitalisasi
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.56.16.097.5.2.2.31.01
Besar Biaya : Rp. 1.407.391,- (“Satu Juta Empat Ratus Tujuh Ribu Tiga
Ratus Sembilan Puluh Satu Rupiah”)
Pembiayaan : UPT Puskesmas CIJERAH
Dengan Perincian sebagai berikut :
Jumlah yang dibayarkan = Rp. 1.407.391,-
Terbilang: “Satu Juta Empat Ratus Tujuh Ribu Tiga Ratus Sembilan Puluh Satu
Rupiah”
Potongan PPN = Rp. 127.945,-
Potongan PPh 22 = Rp. 0,-
Jumlah Pembayaran Bersih = Rp. 1.734.091,-
Terbilang: “Satu Juta Tujuh Ratus Tiga Puluh Empat Ribu Sembilan Puluh Satu
Rupiah”
Uang sejumlah tersebut akan dibayar oleh UPT Puskesmas CIJERAH dengan cara di
transfer ke Rekening PIHAK KEDUA Bank BCA dengan nomor rekening 0866648888
atas nama PT. Dwitamma Karya Abadi.
Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PT. DWITAMMA KARYA ABADI Kuasa Pengguna Anggaran
Ade Jamhur, S.Farm.,Apt drg. Kemawati

Direktur NIP. 19710509 200501 1 003

Nomor Bukti : No Kwitansi
Mata Anggaran : UPT Puskesmas CIJERAH
KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN
Sudah Terima : BENDAHARA PENGELUARAN UPT PUSKESMAS
Dari CIJERAH
Jumlah Uang : Rp. 1.407.391,-
Terbilang : “Satu Juta Empat Ratus Tujuh Ribu Tiga Ratus
Sembilan Puluh Satu Rupiah”
Untuk Pembayaran : Belanja Barang dan Jasa - Belanja Peralatan dan Mesin
Yang Tidak Dikapitalisasi Bulan Oktober 2020 dalam
rangka Kegiatan Pelayanan Kesehatan Non BLUD
Kapitasi UPT Puskesmas CIJERAH.
Bandung,
Penerima Uang
PT. DWITAMMA KARYA
ABADI
Materai 6000
Ade Jamhur, S.Farm.,Apt

Direktur
Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara

Non BLUD Kapitasi
drg. Kemawati Arif Rachman, A.Md.Kg.,SKM

NIP. 19710509 200501 1 003 NIP. 10871120 201001 1 004

Kepada
Yth.Kuasa Pengguna Anggaran
Kegiatan Pelayanan Kesehatan
Non BLUD Kapitasi
di —
BANDUNG
FAKTUR
Nomor : No Faktur
Kuantitas Harga
Uraian dan Spesifikasi Jumlah Harga
No Vol. Vol. Satuan
Teknis Satuan (Rp.)
1 2 (Rp.)
B
2 2 1 Buah 136.363 272.727
(125x120)
1 1 1 Pcs 9.090 9.090
Salter
PPN 10% Rp. 127.945
Rupiah”
Kuasa Pengguna Anggaran PT. DWITAMMA KARYA ABADI

NIP. 19710509 200501 1 003 Direktur

Kepada
Yth.Kuasa Pengguna Anggaran
Kegiatan Pelayanan Kesehatan
Non BLUD Kapitasi
di —
BANDUNG
SURAT JALAN
Nomor : No Surat Jalan
Kuantitas Harga
Uraian dan Spesifikasi Jumlah Harga
No Vol. Vol. Satuan
Teknis Satuan (Rp.)
1 2 (Rp.)
B
2 2 1 Buah 136.363 272.727
(125x120)
1 1 1 Pcs 9.090 9.090
Salter
PPN 10% Rp. 127.945
Rupiah”
Kuasa Pengguna Anggaran PT. DWITAMMA KARYA ABADI

NIP. 19710509 200501 1 003 Direktur
SET JADWAL (10- 50 Jt)
Nama Paket Pekerjaan : Belanja Barang dan Jasa - Belanja Peralatan dan Mesin Yang Tidak
Dikapitalisasi
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.56.16.097.5.2.2.31.01
Pagu Anggaran : Rp. 40.858.200,- (“Empat Puluh Juta Delapan Ratus Lima Puluh Delapan Ribu
Dua Ratus Rupiah”)
Pagu Terpakai : Rp. 1.407.391 (“Satu Juta Empat Ratus Tujuh Ribu Tiga Ratus Sembilan
Puluh Satu Rupiah”)
ID Sirup : NO ID Sirup
Pemilihan Penyedia :
Pelaksanaan Kontrak :
PT. Dwitamma Karya Abadi : PT. Dwitamma Karya Abadi

NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL NO. SURAT
PPTK
1 Nota Dinas 21 Oktober 2020 027/009A/21.10/ND-PL/KAP-SH/2020
PA/KPA
2 Surat Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa 22 Oktober 2020 027/009A/22.10/SPBJ-PL/KAP-SH/2020
PPK
Surat Proses Pelaksanaan Pengadaan Langsung
3 027/009A/23.10/SP3LB-PL/KAP-SH/2020
Barang/Jasa 23 Oktober 2020
4 Spesifikasi Teknis
PP
5 Surat Pemesanan 24 Oktober 2020 027/009A/24.10/SP-PL/KAP-SH/2020
PPK
Surat Perintah Pengiriman (SPP) *untuk pengadaan

6 24 Oktober 2020 027/009A/24.10/SPP-PL/KAP-SH/2020
barang SPMK * untuk pekerjaan Jasa Lainnya
7 Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan 14 November 2020 027/009A/14.11/BAPP-PL/KAP-SH/2020

Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan
8 14 November 2020 027/009A/14.11/BASTHP-PL/KAP-SH/2020
(BASTHP)
9 Laporan Penyerahan Hasil Pekerjaan 14 November 2020 027/009A/14.11/LPHP-PL/KAP-SH/2020
10 Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan 18 November 2020 027/009A/18.11/BAPHP-PL/KAP-SH/2020
PA/KPA
11 Pemeriksaan Administratif Pekerjaan 16 November 2020 027/009A/16.11/PAP-PL/KAP-SH/2020
12 BAP 25 November 2020 027/009A/25.11/BAP-PL/KAP-SH/2020
PjPHP
13 Berita Acara Pemeriksaan Administratif Pekerjaan 17 November 2020 027/009A/17.11/BAPAP-PL/KAP-SH/2020
Penyedia
14 Surat Permohonan Penyerahan Hasil Pekerjaan 13 November 2020 No PPHP
15 Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan 14 November 2020 No-BAPP

16 Kuitansi 25 November 2020 No Kwitansi
17 Faktur 14 November 2020 No Faktur
18 Surat Jalan 14 November 2020 No Surat Jalan
Mengetahui,
KPA UPT Puskesmas CIJERAH
drg. Kemawati
NIP. 19710509 200501 1 003

Berkas 1-10 Cijerah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Berkas 1-10 Cijerah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA BANDUNG

Standar Dokumen pengadaan langsung

Pengadaan Langsung Barang / Jasa Lainnya Untuk Nilai

[Untuk yang menggunakan Bukti Pembelian/Pembayaran atau Kuitansi]

Belanja Barang dan Jasa - Belanja Makanan dan Minuman Rapat

Pengadaan Langsung Barang / Jasa Lainnya*

Nomor : 027/009A/UPT Puskesmas CIJERAH

Tanggal : Tanggal Pengadaan

Nilai Kontrak : Rp. 1.407.391,- (“Satu Juta Empat Ratus Tujuh

Dipermaklumkan dengan hormat, berdasarkan Rencana Umum

NO Uraian Barang/Jasa Kuantitas Satuan

A Alat Kedokteran Umum Pcs

1 Gunting Verband 5 Buah

Pejabat Teknis Kegiatan

Cecep Agus Kusnadi

A Alat Kedokteran Umum Pcs

1 Gunting Verband 5 Buah

KEPALA UPT PUSKESMAS CIJERAH

Bandung, 23 Oktober 2020

Pejabat Pembuat Komitmen

PEMERINTAH KOTA BANDUNG

KEGIATAN : Kegiatan Pelayanan Kesehatan Non BLUD Kapitasi

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Sehubungan dengan Kegiatan Pelayana BLUD Pekerjaan Belanja Barang dan

Demikian Surat Pesanan disampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan

Bandung, 24 Oktober 2020

SURAT PERINTAH PENGIRIMAN (SPP) BARANG

Sehubungan dengan Kegiatan Pelayana BLUD pekerjaan Belanja Barang

Bandung, 24 Oktober 2020

SPESIFIKASI DAN VOLUME

Bandung, 24 Oktober 2020

Sehubungan dengan telah selesainya pekerjaan Belanja Barang dan

Demikian permohonan disampaikan dan atas kerja samanya

PT. Dwitamma Karya Abadi

Ade Jamhur, S.Farm.,Apt

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Pejabat Pembuat Komitmen

A Alat Kedokteran Umum

2 GC Minor Surgery 2 1 Pcs - √ √ √

3 Pinset Chirurgis 5 1 Set - √ √ √

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Ade Jamhur, S.Farm.,Apt Drg. Kemawati

LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

2 GC Minor Surgery 2 1 Pcs - √ √ √

3 Pinset Chirurgis 5 1 Set - √ √ √

Ade Jamhur, S.Farm.,Apt Drg. Kemawati

Bandung, 14 November 2020

Berdasarkan Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan nomor

Pejabat Pembuat Komitmen

BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Bandung, 16 November 2020

Berdasarkan surat laporan penyerahan Belanja Barang dan Jasa -

BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRATIF PEKERJAAN

Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan

BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN

Yang Menyerahkan; Yang Menerima;

drg. Kemawati drg. Kemawati

No Uraian Pekerjaan Vol 1 Vol 2 Satuan Tipe Ket

A Alat Kedokteran Umum

Yang Menyerahkan; Yang Menerima;

drg. Kemawati drg. Kemawati

BERITA ACARA PEMBAYARAN (BAP)