PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
UPTD RSUD dr. ADJIDARMO
JalanIkoJatmiko No. 1 Telp. (0252) 201313 Fax (0252) 201315 E-mail: rsudadjidarmo@yahoo.co.id
Website : https:www.rsud-adjidarmo.id Rangkasbitung – Lebak, Banten 42311

DOKUMEN PERSIAPAN PENGADAAN

Nomor : / RSUD/ /2024

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Budhi Mulyanto
Nip :
Selaku : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Pada UPTD RSUD dr. Adjidarmo
Pada hari senin tanggal lima belas Januari dua ribu dua puluh empat menetapkan Dokumen Persiapan
Pengadaan (DPP) sebagai berikut :

1. Nama Paket : Belanja bahan-bahan laboratorium

2. Kode RUP :

Spesifikasi teknis pagu anggaran, dan Rancangan kontrak sebagai berikut:

No. Spesifikasi Teknis Spesifikasi Harga Satuan Pagu Anggaran

Jumlah termasuk Pajak
1 Spesifikasi Mutu
kualitas
Neddle Flashback 26 x 6bulan = Rp. 110.ooo Rp. 17.160.000
Untuk kebutuhan 156 Box
Phlebotomi
2 Spesifikasi waktu :
Pelaksanaan pekerjaan mulai tanggal Januari 2024 s.d Desember 2024,
Spesifikasi jumlah yang tertuang bersifat perkiraan, jumlah pesanan sesuai yang
tertuang di Surat pesanan tertulis yang akan disampaikan kepada Penyedia
Barang/Jasa. Penyedia Barang/ Jasa melakukan pengiriman barang/ jasa setelah
meneriman Surat pesanan tertulis.
3 Spesifikasi Layanan :
Termasuk pengiriman sampai ke lokasi yaitu gudang farmasi/ Laboratorium
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
UPTD RSUD dr. ADJIDARMO
JalanIkoJatmiko No. 1 Telp. (0252) 201313 Fax (0252) 201315 E-mail: rsudadjidarmo@yahoo.co.id
Website : https:www.rsud-adjidarmo.id Rangkasbitung – Lebak, Banten 42311

- Prioritas TKDN, PPK/PP memilih dengan urutan/prioritas:

1. Produk dalam negeri dengan nilai TKDN paling sedikit 25%;
2. Produk dalam negeri dengan nilai TKDN kurang dari 25%;
3. produk dengan label PDN namun belum mempunyai nilai TKDN;
4. Produk dalam negeri;
5. Menggunakan metode lain selain £-purchasing Katalog.
- Berdasarkan urutan/prioritas diatas, barang/jasa yang ditetapkan memiliki nilai
TKDN 0%, dengan alasan: pada Katalog tidak terdapat PDN dengan nilai TKDN
tetapi berdasarkan isian produk Penyedia di Katalog menyatakan sebagai PDN
sesuai dokumentasi.
- Jika terdapat penyebutan merek barang/jasa, ditetapkan justifikasi teknis
yang menjelaskan alasan, pertimbangan, bukti/fakta terhadap kebutuhan atas
suatu merek te1tentu. Justifikasi teknis sebagai be1ikut:
1. Sesuai dengan hasil perencanaan pengadaan yang dituangkan pada DPA-
SKPD.
2. Mempertimbangkan nilai TKDN.
3. Memgutamakan Produk dalam Negeri
- Referensi harga yang berfungsi sebagai referensi untuk melakukan Negosiasi
Harga sebagaimana terlampir.
- Rancangan kontrak ditetapkan menggunakan Surat Pesanan sebagaimana
terlampir atau jika tidak ada maka menggunakan Surat Pesanan sesuai yang
tertuang di aplikasi £-purchasing.

Demikian Dokumen Persiapan Pengadaan ini dibuat untuk digunakan sebagai dasar pelaksanaan
pengadaan. Pelaksanaan pengadaan berdasarkan prioritas penggunaan produk dalam negeri dan
prioritas penggunaan produk dari penyedia dengan kualifikasi usaha kecil serta koperasi.
Menetapkan,
Pejabat Pembuat Komitmen
Pada RSUD dr. Adjidarmo

dr. Budhi Mulyanto

Nip.
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
UPTD RSUD dr. ADJIDARMO
JalanIkoJatmiko No. 1 Telp. (0252) 201313 Fax (0252) 201315 E-mail: rsudadjidarmo@yahoo.co.id
Website : https:www.rsud-adjidarmo.id Rangkasbitung – Lebak, Banten 42311

E cat perbandingan
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
UPTD RSUD dr. ADJIDARMO
JalanIkoJatmiko No. 1 Telp. (0252) 201313 Fax (0252) 201315 E-mail: rsudadjidarmo@yahoo.co.id
Website : https:www.rsud-adjidarmo.id Rangkasbitung – Lebak, Banten 42311

BERITA ACARA PEMBAHASAN JUSTIFIKASI TEKNIS

PEMJLIHAN PENYEDIA SECARA E-PURCHASING
Nomor : / - RSUD/ 2024
Pada hari ini Senin Tanggal Lima belas Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Empat (28-12-
2023) yang bertanda tangan di bawah ini:

1. dr. BUDHI MULYANTO selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

2. dr. NANIK SUHARWATI selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)

3. ATI selaku Bendahara Pengeluran Pembantu (BPP)

Telah melakukan Rapat Pembahasan Justifikasi Teknis Pemilihan Penyedia secara E-Purchasing pada
katalog, untuk :

Kegiatan : Belanja bahan – bahan Laboratorium

Lokasi : Bagian Laboratorium Instalasi Patologi Klinik
Nilai Anggaran : Rp. 4.500.00.0000,00 (Empat Milayar lima ratus juta Rupiah)
Tahun Anggaran : 2024
Pengadaan : E-Purchasing
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
UPTD RSUD dr. ADJIDARMO
JalanIkoJatmiko No. 1 Telp. (0252) 201313 Fax (0252) 201315 E-mail: rsudadjidarmo@yahoo.co.id
Website : https:www.rsud-adjidarmo.id Rangkasbitung – Lebak, Banten 42311

Setelah dilaksanakan Rapat pembahasan dengan mengacu kepada ketentuan

Lampiran I Bagian E.2 Keputusan Kepala Lembaga Kebijakan Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah Nomor 122 Tahun 2022 Tentang Tata Cara
Penyelenggaraan Katalog Elektronik, diperoleh hasil pembahasan dan justifikasi
sebagai berikut: