NOTA KELENGKAPAN BERKAS

PPK BLUD dr. ADJIDARMO KABUPATEN LEBAK

NOTA KELENGKAPAN BERKAS BELANJA BARANG DAN JASA
Nomor : /NKBLS - PPTK / B ORPH-B MM-B MM / RSUD / / 2023

Dengan memperhatikan Dokumen Pelaksanaan Anggaran ( DPA 2022) PPK BLUD Dr. ADJIDARMO KABUPATEN
LEBAK dan hasil verifikasi PPTK, bersama ini kami berikan Nota Kelengkapan Berkas Belanja Barang dan Jasa
sebagai berikut :

a. Perusahaan/ Rekanan/Penyedia : PT. BIOMED HUSADA

b. No. BAPB : / / BAPHP / RSUD / / 2023
c. KPA BLUD : dr. Hj. Anik Sakinah, M. Si
d. Nomor Induk Pegawai : 19771223 200701 2 005
e. Keterangan Belanja : Alat Kesehatan Laboratorium

Uraian
Kode Rekening Jumlah
No. SP/SPB/SPK/Surat Uraian Belanja Banyaknya Harga Satuan
5.2.2.02.04 Hispatologi Jaringan 61 Rp 400,000 Rp 24,400,000
ANA 11 Rp 650,000 Rp 7,150,000
Anti DS DNA 13 Rp 450,000 Rp 5,850,000
Ca 19-9 1 Rp 500,000 Rp 500,000
Hb Elektroforesa 15 Rp 700,000 Rp 10,500,000
Magnesium 1 Rp 100,000 Rp 100,000
CD4 8 Rp 300,000 Rp 2,400,000
Coomb's test 1 Rp 150,000 Rp 150,000
Amilase Darah 2 Rp 200,000 Rp 400,000
Lipase Darah 2 Rp 220,000 Rp 440,000
HIV Antigen, Antibodi 2 Rp 180,000 Rp 360,000
Anti Toxoplasma IgG 1 Rp 250,000 Rp 250,000
Anti Toxoplasma IgM 1 Rp 250,000 Rp 250,000
Anti Rubella IgG 1 Rp 300,000 Rp 300,000
Anti Rubella IgM 1 Rp 300,000 Rp 300,000
Anti CMV IgG 1 Rp 320,000 Rp 320,000
Anti CMV IgM 1 Rp 320,000 Rp 320,000
ANA Profile 2 Rp 1,300,000 Rp 2,600,000
Jumlah Rp 56,590,000
Terbilang : Lima puluh enam juta lima ratus sembilan puluh ribu rupiah

Rangkasbitung, 2023
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
RSUD Dr. ADJIDARMO KABUPATEN LEBAK

Tita Angraita, S.ST, S.KM

NIP. 19700403 199303 2 007
 NOTA KELENGKAPAN BERKAS
PPK BLUD dr. ADJIDARMO KABUPATEN LEBAK
NOTA KELENGKAPAN BERKAS BELANJA BARANG DAN JASA
Nomor : /NKBLS - PPTK / B ORPH-B MM-B MM / RSUD / / 2023

Dengan memperhatikan Dokumen Pelaksanaan Anggaran ( DPA 2022) PPK BLUD Dr. ADJIDARMO KABUPATEN
LEBAK dan hasil verifikasi PPTK, bersama ini kami berikan Nota Kelengkapan Berkas Belanja Barang dan Jasa
sebagai berikut :

a. Perusahaan/ Rekanan/Penyedia : PT. BIOMED HUSADA

b. No. BAPB : / / BAPHP / RSUD / / 2023
c. KPA BLUD : dr. Hj. Anik Sakinah, M. Si
d. Nomor Induk Pegawai : 19771223 200701 2 005
e. Keterangan Belanja : Alat Kesehatan Laboratorium

Uraian
Kode Rekening Jumlah
No. SP/SPB/SPK/Surat Uraian Belanja Banyaknya Harga Satuan
5.2.2.02.04 Hispatologi Jaringan 78 Rp 400,000 Rp 31,200,000
ANA 7 Rp 650,000 Rp 4,550,000
Anti DS DNA 6 Rp 450,000 Rp 2,700,000
Free T4 1 Rp 300,000 Rp 300,000
Hb Elektroforesa 15 Rp 700,000 Rp 10,500,000
HIV Antigen, Antibodi 1 Rp 180,000 Rp 180,000
Adenosin Deaminase (ADA) 1 Rp 450,000 Rp 450,000
Elektroforesa Serum Protein 1 Rp 415,000 Rp 415,000
Anti Toxoplasma IgG 4 Rp 250,000 Rp 1,000,000
Anti Toxoplasma IgM 4 Rp 250,000 Rp 1,000,000
Anti Rubella IgG 4 Rp 300,000 Rp 1,200,000
Anti Rubella IgM 4 Rp 300,000 Rp 1,200,000
Anti CMV IgG 4 Rp 320,000 Rp 1,280,000
Anti CMV IgM 4 Rp 320,000 Rp 1,280,000
ANA Profile 2 Rp 1,300,000 Rp 2,600,000
Jumlah Rp 59,855,000
Terbilang : Lima puluh sembilan juta delapan ratus lima puluh lima ribu rupiah

Rangkasbitung, 2023
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
RSUD Dr. ADJIDARMO KABUPATEN LEBAK

Tita Angraita, S.ST, S.KM

NIP. 19700403 199303 2 007
 NOTA KELENGKAPAN BERKAS
PPK BLUD dr. ADJIDARMO KABUPATEN LEBAK
NOTA KELENGKAPAN BERKAS BELANJA BARANG DAN JASA
Nomor : /NKBLS - PPTK / B ORPH-B MM-B MM / RSUD / / 2023

Dengan memperhatikan Dokumen Pelaksanaan Anggaran ( DPA 2022) PPK BLUD Dr. ADJIDARMO KABUPATEN
LEBAK dan hasil verifikasi PPTK, bersama ini kami berikan Nota Kelengkapan Berkas Belanja Barang dan Jasa
sebagai berikut :

a. Perusahaan/ Rekanan/Penyedia : PT. BIOMED HUSADA

b. No. BAPB : / / BAPHP / RSUD / / 2023
c. KPA BLUD : dr. Hj. Anik Sakinah, M. Si
d. Nomor Induk Pegawai : 19771223 200701 2 005
e. Keterangan Belanja : Alat Kesehatan Laboratorium

Uraian
Kode Rekening Jumlah
No. SP/SPB/SPK/Surat Uraian Belanja Banyaknya Harga Satuan
5.2.2.02.04 Hispatologi Jaringan 72 Rp 400,000 Rp 28,800,000
ANA 5 Rp 650,000 Rp 3,250,000
Anti DS DNA 3 Rp 450,000 Rp 1,350,000
Free T4 1 Rp 300,000 Rp 300,000
Hb Elektroforesa 12 Rp 700,000 Rp 8,400,000
Sitologi Cairan 1 Rp 400,000 Rp 400,000
Fibrinogen 1 Rp 100,000 Rp 100,000
Anti Toxoplasma IgG 2 Rp 250,000 Rp 500,000
Anti Toxoplasma IgM 2 Rp 250,000 Rp 500,000
Anti Rubella IgG 2 Rp 300,000 Rp 600,000
Anti Rubella IgM 2 Rp 300,000 Rp 600,000
Anti CMV IgG 2 Rp 320,000 Rp 640,000
Anti CMV IgM 2 Rp 320,000 Rp 640,000
TSH 1 Rp 200,000 Rp 200,000
T3 1 Rp 200,000 Rp 200,000
Alkali Fosfatase 2 Rp 50,000 Rp 100,000
Gamma GT 2 Rp 50,000 Rp 100,000
Amilase Darah 2 Rp 200,000 Rp 400,000
Lipase Darah 2 Rp 220,000 Rp 440,000
ANA Profile 1 Rp 1,300,000 Rp 1,300,000
Jumlah Rp 48,820,000
Terbilang : Empat puluh delapan juta delapan ratus dua puluh ribu rupiah

Rangkasbitung, 2023
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
RSUD Dr. ADJIDARMO KABUPATEN LEBAK

Tita Angraita, S.ST, S.KM

NIP. 19700403 199303 2 007
 NOTA KELENGKAPAN BERKAS
PPK BLUD dr. ADJIDARMO KABUPATEN LEBAK
NOTA KELENGKAPAN BERKAS BELANJA BARANG DAN JASA
Nomor : /NKBLS - PPTK / B ORPH-B MM-B MM / RSUD / / 2023

Dengan memperhatikan Dokumen Pelaksanaan Anggaran ( DPA 2022) PPK BLUD Dr. ADJIDARMO KABUPATEN
LEBAK dan hasil verifikasi PPTK, bersama ini kami berikan Nota Kelengkapan Berkas Belanja Barang dan Jasa
sebagai berikut :

a. Perusahaan/ Rekanan/Penyedia : PT. BIOMED HUSADA

b. No. BAPB : / / BAPHP / RSUD / / 2023
c. KPA BLUD : dr. Hj. Anik Sakinah, M. Si
d. Nomor Induk Pegawai : 19771223 200701 2 005
e. Keterangan Belanja : Alat Kesehatan Laboratorium

Uraian
Kode Rekening Jumlah
No. SP/SPB/SPK/Surat Uraian Belanja Banyaknya Harga Satuan
5.2.2.02.04 Hispatologi Jaringan 52 Rp 400,000 Rp 20,800,000
ANA 2 Rp 650,000 Rp 1,300,000
Anti DS DNA 2 Rp 450,000 Rp 900,000
Hb Elektroforesa 14 Rp 700,000 Rp 9,800,000
Sitologi Cairan 1 Rp 400,000 Rp 400,000
Anti Toxoplasma IgG 3 Rp 250,000 Rp 750,000
Anti Toxoplasma IgM 3 Rp 250,000 Rp 750,000
Anti Rubella IgG 3 Rp 300,000 Rp 900,000
Anti Rubella IgM 3 Rp 300,000 Rp 900,000
Anti CMV IgG 3 Rp 320,000 Rp 960,000
Anti CMV IgM 3 Rp 320,000 Rp 960,000
ANA Profile 1 Rp 1,300,000 Rp 1,300,000
Jumlah Rp 39,720,000
Terbilang : Tiga puluh sembilan juta tujuh ratus dua puluh ribu rupiah

Rangkasbitung, 2023
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
RSUD Dr. ADJIDARMO KABUPATEN LEBAK

Tita Angraita, S.ST, S.KM

NIP. 19700403 199303 2 007
 NOTA KELENGKAPAN BERKAS
PPK BLUD dr. ADJIDARMO KABUPATEN LEBAK
NOTA KELENGKAPAN BERKAS BELANJA BARANG DAN JASA
Nomor : /NKBLS - PPTK / B ORPH-B MM-B MM / RSUD / / 2023

Dengan memperhatikan Dokumen Pelaksanaan Anggaran ( DPA 2022) PPK BLUD Dr. ADJIDARMO KABUPATEN
LEBAK dan hasil verifikasi PPTK, bersama ini kami berikan Nota Kelengkapan Berkas Belanja Barang dan Jasa
sebagai berikut :

a. Perusahaan/ Rekanan/Penyedia : PT. BIOMED HUSADA

b. No. BAPB : / / BAPHP / RSUD / / 2023
c. KPA BLUD : dr. Hj. Anik Sakinah, M. Si
d. Nomor Induk Pegawai : 19771223 200701 2 005
e. Keterangan Belanja : Alat Kesehatan Laboratorium

Uraian
Kode Rekening Jumlah
No. SP/SPB/SPK/Surat Uraian Belanja Banyaknya Harga Satuan
5.2.2.02.04 Hispatologi Jaringan 95 Rp 400,000 Rp 38,000,000
ANA 4 Rp 650,000 Rp 2,600,000
Anti DS DNA 5 Rp 450,000 Rp 2,250,000
Hb Elektroforesa 19 Rp 700,000 Rp 13,300,000
Sitologi Cairan 1 Rp 400,000 Rp 400,000
Anti Toxoplasma IgG 3 Rp 250,000 Rp 750,000
Anti Toxoplasma IgM 3 Rp 250,000 Rp 750,000
Ca 125 2 Rp 400,000 Rp 800,000
Fibrinogen 1 Rp 100,000 Rp 100,000
CD4 4 Rp 300,000 Rp 1,200,000
Anti Rubella IgG 3 Rp 300,000 Rp 900,000
Anti Rubella IgM 3 Rp 300,000 Rp 900,000
Anti CMV IgG 3 Rp 320,000 Rp 960,000
Anti CMV IgM 3 Rp 320,000 Rp 960,000
Kultur Pus 9 Rp 400,000 Rp 3,600,000
Kultur Darah 1 Rp 400,000 Rp 400,000
LDH 1 Rp 100,000 Rp 100,000
Tubex TF 2 Rp 300,000 Rp 600,000
Coomb's test 1 Rp 150,000 Rp 150,000
HIV 1 Rp 180,000 Rp 180,000
Jumlah Rp 68,900,000
Terbilang : Enam puluh delapan juta sembilan ratus ribu rupiah

Rangkasbitung, 2023
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
RSUD Dr. ADJIDARMO KABUPATEN LEBAK

Tita Angraita, S.ST, S.KM

NIP. 19700403 199303 2 007
 NOTA KELENGKAPAN BERKAS
PPK BLUD dr. ADJIDARMO KABUPATEN LEBAK
NOTA KELENGKAPAN BERKAS BELANJA BARANG DAN JASA
Nomor : /NKBLS - PPTK / B ORPH-B MM-B MM / RSUD / / 2023

Dengan memperhatikan Dokumen Pelaksanaan Anggaran ( DPA 2022) PPK BLUD Dr. ADJIDARMO KABUPATEN
LEBAK dan hasil verifikasi PPTK, bersama ini kami berikan Nota Kelengkapan Berkas Belanja Barang dan Jasa
sebagai berikut :

a. Perusahaan/ Rekanan/Penyedia : PT. BIOMED HUSADA

b. No. BAPB : / / BAPHP / RSUD / / 2023
c. KPA BLUD : dr. Hj. Anik Sakinah, M. Si
d. Nomor Induk Pegawai : 19771223 200701 2 005
e. Keterangan Belanja : Alat Kesehatan Laboratorium

Uraian
Kode Rekening Jumlah
No. SP/SPB/SPK/Surat Uraian Belanja Banyaknya Harga Satuan
5.2.2.02.04 Hispatologi Jaringan 67 Rp 400,000 Rp 26,800,000
ANA 3 Rp 650,000 Rp 1,950,000
Anti DS DNA 2 Rp 450,000 Rp 900,000
Hb Elektroforesa 18 Rp 700,000 Rp 12,600,000
Sitologi Cairan 1 Rp 400,000 Rp 400,000
Anti Toxoplasma IgG 1 Rp 250,000 Rp 250,000
Anti Toxoplasma IgM 1 Rp 250,000 Rp 250,000
Amilase Darah 1 Rp 200,000 Rp 200,000
Lipase Darah 1 Rp 220,000 Rp 220,000
CD4 1 Rp 300,000 Rp 300,000
Anti Rubella IgG 1 Rp 300,000 Rp 300,000
Anti Rubella IgM 1 Rp 300,000 Rp 300,000
Anti CMV IgG 1 Rp 320,000 Rp 320,000
Anti CMV IgM 1 Rp 320,000 Rp 320,000
Kultur Pus 12 Rp 400,000 Rp 4,800,000
VDRL 1 Rp 45,000 Rp 45,000
TPHA 1 Rp 90,000 Rp 90,000
Kultur Darah 1 Rp 400,000 Rp 400,000
LDH 1 Rp 100,000 Rp 100,000
Jumlah Rp 50,545,000
Terbilang : Lima puluh juta lima ratus empat puluh lima ribu rupiah

Rangkasbitung, 2023
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
RSUD Dr. ADJIDARMO KABUPATEN LEBAK

Tita Angraita, S.ST, S.KM

NIP. 19700403 199303 2 007
 NOTA KELENGKAPAN BERKAS
PPK BLUD dr. ADJIDARMO KABUPATEN LEBAK
NOTA KELENGKAPAN BERKAS BELANJA BARANG DAN JASA
Nomor : /NKBLS - PPTK / B ORPH-B MM-B MM / RSUD / / 2023

Dengan memperhatikan Dokumen Pelaksanaan Anggaran ( DPA 2022) PPK BLUD Dr. ADJIDARMO KABUPATEN
LEBAK dan hasil verifikasi PPTK, bersama ini kami berikan Nota Kelengkapan Berkas Belanja Barang dan Jasa
sebagai berikut :

a. Perusahaan/ Rekanan/Penyedia : PT. BIOMED HUSADA

b. No. BAPB : / / BAPHP / RSUD / / 2023
c. KPA BLUD : dr. Hj. Anik Sakinah, M. Si
d. Nomor Induk Pegawai : 19771223 200701 2 005
e. Keterangan Belanja : Alat Kesehatan Laboratorium

Uraian
Kode Rekening
No. SP/SPB/SPK/Surat Uraian Belanja Januari Februari Maret
5.2.2.02.04 Hispatologi Jaringan 61 78 72

Rangkasbitung,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegi
RSUD Dr. ADJIDARMO KABUPATE

Tita Angraita, S.ST, S.KM

NIP. 19700403 199303 2 00
 BERKAS
TEN LEBAK
ARANG DAN JASA
B MM / RSUD / / 2023

MO KABUPATEN
arang dan Jasa

Jumlah
April Mei Juni
52 95 67 425
35,802,000

ung, 2023 10,740,600

t Pelaksana Teknis Kegiatan 25,061,400
ADJIDARMO KABUPATEN LEBAK

a Angraita, S.ST, S.KM

19700403 199303 2 007