`

PURCHASE ORDER (PO)

No : 076/DIR/SKL/RSKIS/VIII2023

Sukatani, Senin 14 Agustus 2023

2023
Kepada Yth,
PT. Fukuda Technology
Di Tempat

Dengan Hormat,

Berdasrkan surat penawaran dari PT Fukuda Technology untuk kalibrasi alat Kesehatan.
Dengan ini mengajukan permohonan untuk dilakukan kalibrasi terhadap alat yang ada di RS.
Kasih Insani. Jl. Raya Sukatani No. 09 Sukadarma, Kec. Sukatani-Bekasi 17530. Adapun
rincian produk yang ingin kami kalibrasi sebagai berikut :

No Keterangan Jumlah Satuan Total

.
1 Monitor 3 Rp 615.000 Rp 1.845.000
2 Ventilator 2 Rp 790.000 Rp 1.580.000
3 CPAP 1 Rp 730.000 Rp 730.000
4 Kompresor CPAP 1 Rp 730.000 Rp 730.000
5 Syringe Pump 3 Rp 550.000 Rp 1.650.000
6 Infusion Pump 5 Rp 520.000 Rp 2.600.000
7 Nebulizer 1 Rp 395.000 Rp 395.000
8 Timbangan Dewasa 1 Rp 500.000 Rp 500.000
9 Mesin Anastesi 2 Rp 770.000 Rp 1.540.000
10 Mesin Couter 1 Rp 640.000 Rp 640.000
11 Mesin Sterilan Alat 1 Rp 760.000 Rp 760.000
12 Mesin Suction 1 Rp 325.000 Rp 325.000
13 Lampu Operasi 1 Rp 325.000 Rp 325.000
14 Timbangan Bayi 1 Rp 400.000 Rp 400.000
15 Timbangan Anak 1 Rp 400.000 Rp 400.000
16 Tensimeter 1 Rp 255.000 Rp 255.000
17 Nebulizer 1 Rp 395.000 Rp 395.000
18 Termometer Digital 1 Rp 370.000 Rp 370.000
19 Examiniation Light 1 Rp 325.000 Rp 325.000
20 Timbangan Dewasa 1 Rp 500.000 Rp 500.000
21 Usg 2d Zone Care 1 Rp 580.000 Rp 580.000
22 Lampu Periksa / Examination 1 Rp 325.000 Rp 325.000
23 Oxymetri 1 Rp 400.000 Rp 400.000
24 EKG 1 Rp 370.000 Rp 370.000
25 Oxymeter 2 Rp 400.000 Rp 800.000
26 Tensi Anak 1 Rp 255.000 Rp 255.000
27 Tensi Dewasa 1 Rp 255.000 Rp 255.000
28 Termometer Digital 2 Rp 370.000 Rp 740.000
29 Examiniation Light 1 Rp 325.000 Rp 325.000
30 Tensimeter 2 Rp 255.000 Rp 510.000
31 Nebulizer 1 Rp 395.000 Rp 395.000
32 Timbangan Bayi 2 Rp 400.000 Rp 800.000
33 Inkubator 4 Rp 650.000 Rp 2.600.000
34 Infan Warmer 3 Rp 680.000 Rp 2.040.000
35 Suction Pump 1 Rp 325.000 Rp 325.000
`

36 Suction Pump Bayi 1 Rp 325.000 Rp 325.000

37 Elecrolyte Analyzer 1 Rp 678.000 Rp 678.000
(Control/Reagen/CRM)dari
Pelanggan)
Semi Auto Chemistri Analyzer
38 (Control/Reagen/CRM)dari 1 Rp 678.000 Rp 678.000
Pelanggan)
28.666.000
JUMLAH Rp
Diskon 45% 12.899.700
Rp
Total 1 15.766.300
Rp
PPN 11% 1.734.293
Rp
Total 2 17.500.593
Rp

Demikian purchase order ini kami buat. Atas kerjasamanya kami ucapkan terimakasih

Hormat Kami,

Direktur RS KIS

dr.Lisa Lutrisa,.MARS

Lampiran
`

NO NAMA BARANG JUMLAH KETERANGAN

1 KERANJANG OBAT / JOLY BOX 100 PCS

PERLATAN FARMASI
2 BLENDER OBAT 2 UNIT

3 MESIN PRES PUYER 1 UNIT

4 SENDOK KERTAS PUYER 5 LUSIN

Mengetahui ,

Aang Yulianhar
Staff DKH Hospital Group
`

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Sahlal Hudaifi,.S.Farm
Jabatan : Staff Gudang Farmasi RS. Kasih Insani
Selanjutnya disebut pihak pertama
Nama : Ns. Dede Maulana Sukma hidayat, S.Kep
Jabatan : Kepala Ruangan Rawat Inap
Selanjutnya disebut pihak kedua
PIHAK PERTAMA Menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa :

No Jenis barang Jumlah barang Tanggal Kondisi Barang

1 Bed Side Cabinet 9 unit 09 Maret 2023 Baik
2 Over Bed Table 9 unit 09 Maret 2023 Baik
3 Tiang Infus S/S 9 unit 09 Maret 2023 Baik
4 Trolley Tindakan 3 Susun 1 unit 09 Maret 2023 Baik
5 Lemari Instrument 2 Pintu 1 unit 09 Maret 2023 Baik
6 Lemari Instrument 1 Pintu 1 unit 09 Maret 2023 Baik
7 Trolley Emergency + Kunci 1 unit 09 Maret 2023 Baik
8 Ambubag Anak 1 unit 09 Maret 2023 Baik
`

9 Ambubag Dewasa 1 unit 09 Maret 2023 Baik

10 Laryngoskop Anak 1 unit 09 Maret 2023 Baik
11 Laryngoskop Dewasa 1 unit 09 Maret 2023 Baik
12 Mesin EKG 1 unit 09 Maret 2023 Baik
13 Bed Pasien 2 Crank 12 unit 09 Maret 2023 Baik
14 Bed Transport Pasien 1 unit 09 Maret 2023 Baik

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat oleh kedua pihak, adapun barang-barang
tersebut diterima dalam keadaan baik dan cukup, maka sejak ditanda tangani berita acara ini
oleh PIHAK KEDUA maka barang tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA atau
pihak lain yang ditunjuk oleh PIHAK KEDUA untuk memelihara/merawat dengan baik serta
dipergunakan untuk keperluan lembaga.

Bekasi, 09 Maret 2023

Yang menyerahkan Yang menerima
Pihak pertama Pihak kedua

Sahlal Hudaifi., S.Farm Ns. Dede Maulana Sukma hidayat, S.Kep

`

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Sahlal Hudaifi,.S.Farm
Jabatan : Staff Gudang Farmasi RS. Kasih Insani
Selanjutnya disebut pihak pertama
Nama : Ns. Haiwanah, S.Kep
Jabatan : Kepala Ruangan IGD
Selanjutnya disebut pihak kedua
PIHAK PERTAMA Menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa :

No Jenis barang Jumlah barang Tanggal Kondisi Barang

1 Tiang Infus S/S 4 unit 09 Maret 2023 Baik
2 Trolley Tindakan 3 Susun 1 unit 09 Maret 2023 Baik
3 Lemari Instrument 2 Pintu 1 unit 09 Maret 2023 Baik
4 Lemari Instrument 1 Pintu 1 unit 09 Maret 2023 Baik
5 Trolley Emergency + Kunci 1 unit 09 Maret 2023 Baik
6 Ambubag Anak 1 unit 09 Maret 2023 Baik
7 Ambubag Dewasa 1 unit 09 Maret 2023 Baik
8 Mesin EKG 1 unit 09 Maret 2023 Baik
`

9 Bed Transport Pasien 1 unit 09 Maret 2023 Baik

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat oleh kedua pihak, adapun barang-barang
tersebut diterima dalam keadaan baik dan cukup, maka sejak ditanda tangani berita acara ini
oleh PIHAK KEDUA maka barang tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA atau
pihak lain yang ditunjuk oleh PIHAK KEDUA untuk memelihara/merawat dengan baik serta
dipergunakan untuk keperluan lembaga.

Bekasi, 09 Maret 2023

Yang menyerahkan Yang menerima
Pihak pertama Pihak kedua

Sahlal Hudaifi., S.Farm Ns. Haiwanah, S.Kep

`

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Sahlal Hudaifi,.S.Farm
Jabatan : Staff Gudang Farmasi RS. Kasih Insani
Selanjutnya disebut pihak pertama
Nama : Ns. Dede Ahirudin, S.Kep
Jabatan : Kepala Ruangan Oprasi
Selanjutnya disebut pihak kedua
PIHAK PERTAMA Menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa :

No Jenis barang Jumlah barang Tanggal Kondisi Barang

1 Trolley Tindakan 3 Susun 2 unit 09 Maret 2023 Baik
2 Lemari Instrument 2 Pintu 1 unit 09 Maret 2023 Baik
3 Lemari Instrument 1 Pintu 1 unit 09 Maret 2023 Baik
4 Trolley Emergency + Kunci 1 unit 09 Maret 2023 Baik
5 Suction Pump 1 unit 09 Maret 2023 Baik
6 Bed Transport Pasien 1 unit 09 Maret 2023 Baik
`

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat oleh kedua pihak, adapun barang-barang
tersebut diterima dalam keadaan baik dan cukup, maka sejak ditanda tangani berita acara ini
oleh PIHAK KEDUA maka barang tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA atau
pihak lain yang ditunjuk oleh PIHAK KEDUA untuk memelihara/merawat dengan baik serta
dipergunakan untuk keperluan Lembaga.

Bekasi, 09 Maret 2023

Yang menyerahkan Yang menerima
Pihak pertama Pihak kedua

Sahlal Hudaifi., S.Farm Ns. Dede Ahirudin, S.Kep

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Sahlal Hudaifi,.S.Farm
Jabatan : Staff Gudang Farmasi RS. Kasih Insani
Selanjutnya disebut pihak pertama
Nama : Eva Natalia Manurung, Amd. Keb
Jabatan : Kepala Ruangan Bersalin (VK)
Selanjutnya disebut pihak kedua
PIHAK PERTAMA Menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa :

No Jenis barang Jumlah barang Tanggal Kondisi Barang

1 Bed side kabinet 8 unit 09 Maret 2023 Baik
2 Over bed table 10 unit 09 Maret 2023 Baik
3 Lemari Instrument 1 Pintu 1 unit 09 Maret 2023 Baik
4 Lemari instrument 2 pintu 1 unit 09 Maret 2023 Baik
5 Trolley Emergency + Kunci 1 unit 09 Maret 2023 Baik
6 Bed Transport Pasien 1 unit 09 Maret 2023 Baik
`

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat oleh kedua pihak, adapun barang-barang
tersebut diterima dalam keadaan baik dan cukup, maka sejak ditanda tangani berita acara ini
oleh PIHAK KEDUA maka barang tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA atau
pihak lain yang ditunjuk oleh PIHAK KEDUA untuk memelihara/merawat dengan baik serta
dipergunakan untuk keperluan Lembaga.

Bekasi, 09 Maret 2023

Yang menyerahkan Yang menerima
Pihak pertama Pihak kedua

Sahlal Hudaifi., S.Farm Eva Natalia Manurung, Amd. Keb

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Sahlal Hudaifi,.S.Farm
Jabatan : Staff Gudang Farmasi RS. Kasih Insani
Selanjutnya disebut pihak pertama
Nama : Sartika, Amd. Keb
Jabatan : Kepala Ruangan Poli Umum
Selanjutnya disebut pihak kedua
PIHAK PERTAMA Menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa :

No Jenis barang Jumlah barang Tanggal Kondisi Barang

1 Lemari Instrument 1 Pintu 1 unit 09 Maret 2023 Baik
2 Lemari instrument 2 pintu 1 unit 09 Maret 2023 Baik

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat oleh kedua pihak, adapun barang-barang
tersebut diterima dalam keadaan baik dan cukup, maka sejak ditanda tangani berita acara ini
oleh PIHAK KEDUA maka barang tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA atau
`

pihak lain yang ditunjuk oleh PIHAK KEDUA untuk memelihara/merawat dengan baik serta
dipergunakan untuk keperluan Lembaga.

Bekasi, 09 Maret 2023

Yang menyerahkan Yang menerima
Pihak pertama Pihak kedua

Sahlal Hudaifi., S.Farm Sartika, Amd. Keb

`