JENIS PELAYANAN DAN TARIF

KLINIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.

Pemilik : Klinik

Alamat : Jl.

Dengan ini menyatakan bahwa jenis pelayanan dan tarif adalah sebagai berikut :

No Jenis Pelayanan Tarif

1 Pasien Umum ( Tergantung Obat dan Tindakan ) Rp. 50.000 – Rp. 80.000
2 Surat Keterangan Sehat Rp. 20.000
3 Darah Lengkap Rp. 80.000
4 Widal (Typhoid) Rp. 50.000
5 Asam Urat Rp. 30.000
6 Gula Darah Rp. 30.000
7 Kolesterol Rp. 35.000
8 Urine Lengkap Rp. 35.000
9 Golongan Darah Rp. 15.000
10 Tes Kehamilan Rp. 25.000
11 Trombosit Rp. 20.000
12 Corpal Mata Rp. 80.000
13 Corpal Telinga Rp. 80.000
14 Corpal Hidung Rp. 80.000
15 Insisi/eksisi abses pertindakan Rp. 45.000
16 Jahitan ( Hecting) ke 1 Rp. 20.000
17 Jahitan ke 2 dan seterusnya (perjahitan) Rp. 10.000
18 Ekstraksi kuku Rp. 60.000
19 Suntik KB 3 bulan Rp. 35.000
20 Konsul Dokter Gigi Umum Rp. 70.000
21 Ekstraksi Anak Chlor Etil Rp. 100.000
22 Ekstraksi Anak Injeksi Rp. 150.000
23 Ekstraksi Dewasa Rp. 300.000
24 Ekstraksi Dengan Penyulit Rp. 500.000
25 Scalling Gigi Rp. 300.000
26 Penambalan Anak Rp. 200.000
27 Penambalan Dewasa Komposit Rp. 300.000
28 Penambalan Dewasa Glass Ionimer Rp. 300.000
29 Plup Capping Rp. 100.000
30 Perawatan Saluran Akar Kavum Rp. 200.000
31 Ganti Obat Persaluran Rp. 100.000
32 Ganti Obat ERF Rp. 100.000
33 Pengisin Kavum Rp. 200.000
34 Pengisian Saluran Akar Rp. 150.000 / persaluran
35 Kontrol Orto Rp. 200.000
36 Lepas Braket Rp. 50.000
37 Pencetakan Orto / Protesa Rp. 100.000
38 Open Bur Abses Rp. 100.000

Bumi Sari, Oktober 2022

Pemohon,

()