INSTALASI GAWAT DARURAT ( IGD )

NAMA : Alamat :
UMUR : Tgl pelayanan : 2022
DIAGNOSA :
NO KEGIATAN VOLUME HARGA SATUAN JUMLAH
1 Jasa konsultasi dokter Umum/dokter Gigi Rp 30,000
2 Jasa Observasi Rp 50,000
3 Jasa Sarana Rp 10,000
4 Jasa Pelayanan Rp 10,000
5 TINDAKAN GAWAT DARURAT
a Kompres luka tanpa verban Rp 20,000
b Kompres luka + Verban(tiap lokasi Luka) Rp 25,000
c Jahit Luka : Dibawah 5 jahitan Rp 35,000
6-10 jahitan Rp 40,000
Di atas 10 Jahitan Rp 60,000
d Kumbah lambung keracunan Rp 35,000
f Katerisasi uretra Rp 40,000
i Combustio sampai 20%/Luka Bakar Rp 40,000
j Combustio sampai 30%/ Luka Bakar Rp 60,000
k Reposisi tulang sendi Rp 60,000
l Fiksasi eksternal Rp 30,000
m Pemakaian nebulizer Rp 35,000
n Ekstraksi kuku (per kuku) Rp 30,000
p Cross insisi Rp 25,000
r Pemasangan Oksigen Rp 25,000
s Pemasangan section per kali Rp 25,000
u Aff hecting per hecting Rp 12,500
w Pasang infus(dewasa) Rp 30,000
x Pasang infus(anak) Rp 50,000
y Aff infus Rp 20,000
z Aff kateter Rp 20,000
aa Injeksi pasien Rp 20,000
ab RJP Rp 110,000
ac EKG Rp 35,000
6 TINDAKAN BEDAH
a Insisi minor Rp 60,000
b Insisi mayor Rp 90,000
c Ekstirpasi Rp 100,000
d Khitanan ( Sircumsisi ) Rp 160,000
e Cuci Luka Rp 40,000
f Ganti Verban Rp 30,000
g eksisi Rp 40,000
7 TINDAKAN THT
b Spooling Serumen Rp 30,000
c Tampon telinga Rp 20,000
d Spooling Hidung Rp 30,000
f Ekstraksi corpus alineum (hidung) Rp 75,000
8 TINDAKAN MATA
e Irigasi Mata Rp 30,000
9 PELAYANAN KESEHATAN KHUSUS
a Pelayanan pemeriksaan visum jenazah Rp 100,000
b Pelayanan pemeriksaan visum Rp 50,000
5 OBAT DAN BAHAN HABIS PAKAI + 10 %

PETUGAS KELUARGA / PASIEN

 RAWAT INAP
NAMA : Alamat :
UMUR : Tgl pelayanan : 2022
DIAGNOSA : Lama Dirawat : Hari
NO KEGIATAN VOLUME HARGA JUMLAH
SATUAN
1 RAWAT INAP PER HARI Rp 165,000
2 JASA KONSULTASI MEDIK (PKM perawatan) Rp 30,000
4 TINDAKAN MEDIK dan TERAPI KHUSUS
a Cukur Rp 2,500
b Pasang infus dewasa Rp 20,000
c Pasang infus anak Rp 30,000
d Aff infus Rp 10,000
e Pasang sonde Rp 10,000
f Aff sonde Rp 10,000
g Pasang Kateter Rp 10,000
h Aff kateter Rp 10,000
i Injaksi pasien Rp 10,000
j Aff Hecting Rp 10,000
k Cuci Luka Rp 40,000
l Aff drain Rp 30,000
m Pasang O2/menit Rp 10,000
n Aff O2 Rp 10,000
o Memandikan pasien Rp 20,000
p Suction Rp 10,000
q Pemasangan suppositoria Rp 10,000
r Perawatan luka Rp 10,000
s Ganti Verban Rp 30,000
t Palpasi Rp 10,000

5 PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK9( LAB)

a HB Rp 10,000
b GOLDA Rp 20,000
c GDS Rp 25,000
d Kholestrol Rp 25,000
e Asam urat Rp 25,000
f Tes kehamilan Rp 10,000
g Tes antigen covid-19 Rp 50,000
h Tes Antibody covid-19 Rp 25,000
Bakteriologik
a Sputum Rp 10,000
b Reitz Sputum Rp 10,000
6 OBAT DAN BAHAN HABIS PAKAI + 10 %

Nb: konsul dokter dibayar 1 kali kecuali bila dikonsul kepada lebih dari 1 dokter

PETUGAS KELUARGA / PASIEN

 RAWAT INAP ( PERSALINAN )
NAMA : Alamat :
UMUR : Tgl Pelayanan : 2022
DIAGNOSA :

NO KEGIATAN VOLUME HARGA SATUAN JUMLAH

1 RAWAT INAP PER HARI Rp 165,000
2 JASA KONSULTASI MEDIK (PKM perawatan) Rp 30,000
3 TINDAKAN KIA
a persalinan normal dalam gedung Rp 755,000
persalinan normal dalam gedung + penyulit
b (episitomy) Rp 805,000
persalinan normal dalam gedung + penyulit (letak
c bokong,distosia bahu,manual plasenta) Rp 955,000
4 TINDAKAN MEDIK dan TERAPI Khusus
a Pasang infus dewasa Rp 20,000
b Aff infus Rp 10,000
c Pasang Kateter Rp 10,000
d Aff kateter Rp 10,000
e Injaksi pasien ibu & bayi Rp 10,000
f Pasang O2/ menit Rp 10,000
g Aff O2 Rp 10,000
h Memandikan pasien Rp 20,000
i Cukur Rp 2,500
j Suction Rp 10,000
k Pemasangan suppositoria Rp 10,000
l Perawatan luka Rp 10,000
m Ganti verban Rp 30,000
n Palpasi Rp 10,000

5 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
a. HB Rp 10,000
b. GOLDA Rp 20,000
c. GDS Rp 25,000
d Tes kehamilan Rp 10,000
e Tes antigen (covid 19) Rp 50,000
f Tes antibody (covid 19) Rp 25,000

6 OBAT DAN BAHAN HABIS PAKAI + 11 %

Nb: konsul dokter dibayar 1kali kecuali bila dikonsul kepada lebih dari 1 dokter

PETUGAS KELUARGA / PASIEN

 POLY KLINIK
NAMA :
UMUR :
ALAMAT :
TANGGAL PELAYANAN : 2022
DIAGNOSA :
NO KEGIATAN VOLUME HARGA SATUAN JUMLAH
1 JASA KONSULTASI DOKTER UMUM Rp 30,000
2 JASA KONSULTASI DOKTER GIGI Rp 20,000
3 JASA SARANA (poliklinik umum) Rp 10,000
4 JASA PELAYANAN (poliklinik umum) Rp 10,000
5 PELAYANAN KESEHATAN KHUSUS
a. Pelayanan Kesehatan Haji Rp 150,000
6 TINDAKAN POLIKLINIK (KIA) jasa sarana & jenis pelayanan
a. Vagina Toucher Rp 30,000
b. Pemasangan IUD Rp 210,000
c. Pencabutan IUD Rp 210,000
d. Pemasangan implant Rp 160,000
e. Pencabutan Implant Rp 210,000
f. Suntikan KB Rp 20,000
g Doppler Rp 20,000
h. Pemeriksaan IVA atau USG Rp 60,000
i. Tindik telinga per orang Rp 25,000
7 POLIKLINIK GIGI jasa sarana & jenis pelayanan
a. Pencabutan gigi permanen (dewasa) /elemen Rp 50,000
b. Pencabutan gigi sulung (anak2) tiap elemen Rp 40,000
c. Perawatan saluran akar gigi tunggal Rp 60,000
d. Perawatan saluran akar gigi jamak Rp 90,000
e. Tumpatan permanen gigi dewasa Rp 50,000
f. Tumpatan permanen gigi sulung Rp 40,000
g. Tumpaten sementara gigi (dewasa/sulung) Rp 45,000
h. Pencabutan gigi impaksi Rp 135,000
i insisi abses Rp 40,000
8 PEMERIKSAAN LABORATORIUM Tarif pemeriksaan
a. HB Rp 10,000
b. GOLDA Rp 20,000
c. GDS Rp 25,000
d. Kholestrol Rp 25,000
e. Asam urat Rp 25,000
f. Tes kehamilan Rp 10,000
g Tes antigen (covid 19) Rp 50,000
h Tes antibody (covid 19) Rp 25,000
9 PENGUJIAN KESEHATAN(dalam rangka penerbitan Jasa sarana & jasa pelayanan
surat keterangan sehat)
a. Umum Rp 25,000
b. CATIN Rp 30,000
c. Keterangan istirahat/kelahiran/rujukan Rp 20,000
d. anak sekolah Rp 15,000
e. visum et revertum Rp 40,000

10 OBAT DAN BAHAN HABIS PAKAI + 10 %

PETUGAS KELUARGA / PASIEN

 POLY KLINIK KIA
NAMA : ALAMAT :
UMUR : TGL PELAYANAN :
DIAGNOSA :
NO KEGIATAN VOLUME HARGA SATUAN JUMLAH
1 JASA KONSULTASI DOKTER UMUM Rp 30,000
2 JASA KONSULTASI DOKTER GIGI Rp 20,000
3 JASA SARANA (poliklinik umum) Rp 10,000
4 JASA PELAYANAN (poliklinik umum) Rp 10,000
5 KONSELING Rp 10,000
6 TINDAKAN POLIKLINIK (KIA) jasa sarana & jenis pelayanan
a. Vagina Toucher Rp 30,000
b. Pemasangan IUD Rp 210,000
c. Pencabutan IUD Rp 210,000
d. Pemasangan implant Rp 160,000
e. Pencabutan Implant Rp 210,000
f. Suntikan KB Rp 20,000
g Doppler Rp 20,000
h. Pemeriksaan IVA atau USG Rp 60,000
i. Tindik telinga per orang Rp 25,000
7 PEMERIKSAAN LABORATORIUM Tarif pemeriksaan
a. HB Rp 10,000
b. GOLDA Rp 20,000
c. GDS Rp 25,000
d. Kholestrol Rp 25,000
e. Asam urat Rp 25,000
f. Tes kehamilan Rp 10,000
g Tes antigen (covid 19) Rp 50,000
h Tes antibody (covid 19) Rp 25,000
8 PENGUJIAN KESEHATAN(dalam rangka penerbitan Jasa sarana & jasa pelayanan
surat keterangan sehat)
a. CATIN Rp 30,000
b. Keterangan istirahat/kelahiran/rujukan Rp 20,000
c. visum et revertum Rp 40,000

9 OBAT DAN BAHAN HABIS PAKAI + 11 %

PETUGAS KELUARGA / PASIEN

 POLY KLINIK GIGI
NAMA : ALAMAT :
UMUR : TGL PELAYANAN :
DIAGNOSA :
NO KEGIATAN VOLUME HARGA SATUAN JUMLAH
1 JASA KONSULTASI DOKTER UMUM Rp 30,000
2 JASA KONSULTASI DOKTER GIGI Rp 20,000
3 JASA SARANA (poliklinik umum) Rp 10,000
4 JASA PELAYANAN (poliklinik umum) Rp 10,000
5 KONSELING Rp 10,000
6 POLIKLINIK GIGI jasa sarana & jenis pelayanan
a. Pencabutan gigi permanen (dewasa) /elemen Rp 50,000
b. Pencabutan gigi sulung (anak2) tiap elemen Rp 40,000
c. Perawatan saluran akar gigi tunggal Rp 60,000
d. Perawatan saluran akar gigi jamak Rp 90,000
e. Tumpatan permanen gigi dewasa Rp 50,000
f. Tumpatan permanen gigi sulung Rp 40,000
g. Tumpaten sementara gigi (dewasa/sulung) Rp 45,000
h. Pencabutan gigi impaksi Rp 135,000
i insisi abses Rp 40,000
j Hecting Rp 50,000
k Aff Hecting Rp 20,000
7 PEMERIKSAAN LABORATORIUM Tarif pemeriksaan
a. HB Rp 10,000
b. GDS Rp 25,000
c. Tes antigen (covid 19) Rp 50,000
d. Tes antibody (covid 19) Rp 25,000
8 OBAT DAN BAHAN HABIS PAKAI + 11 %

PETUGAS KELUARGA / PASIEN

 POLY KLINIK UMUM
NAMA : ALAMAT :
UMUR : TgL PELAYANAN : 2022
DIAGNOSA :
NO KEGIATAN VOLUME HARGA SATUAN JUMLAH
1 JASA KONSULTASI DOKTER UMUM Rp 30,000
2 JASA KONSULTASI DOKTER GIGI Rp 20,000
3 JASA SARANA (poliklinik umum) Rp 10,000
4 JASA PELAYANAN (poliklinik umum) Rp 10,000
5 KONSELING Rp 10,000
6 PELAYANAN KESEHATAN KHUSUS
a. Pelayanan Kesehatan Haji Rp 150,000
7 TINDAKAN MATA Jasa sarana & jasa pelayanan
a. ektraksi corpus alienum Rp 35,000
b. Pemeriksaan vasus Rp 20,000
c. Tes buta warna Rp 30,000

8 PEMERIKSAAN LABORATORIUM Tarif pemeriksaan

a.HB Rp 10,000
b.GOLDA Rp 20,000
c.GDS Rp 25,000
d.Kholestrol Rp 25,000
e.Asam urat Rp 25,000
f.Tes kehamilan Rp 10,000
g Tes antigen (covid 19) Rp 50,000
h Tes antibody (covid 19) Rp 25,000
Bakteriologik
i Pemeriksaan sputum Rp 10,000
j Reitz sputum Rp 10,000

9 PENGUJIAN KESEHATAN(dalam rangka Jasa sarana & jasa pelayanan

penerbitan surat keterangan sehat)
a. Umum Rp 25,000
b. CATIN Rp 30,000
c. Keterangan istirahat/kelahiran/rujukan Rp 20,000
d. anak sekolah Rp 15,000
e. visum et revertum Rp 40,000
f. Calon jamaah haji Rp 30,000

10 OBAT DAN BAHAN HABIS PAKAI + 11 %

PETUGAS KELUARGA / PASIEN

 PUSTU/POSKESDES
NAMA : ALAMAT :
UMUR : TGL PELAYANAN :
DIAGNOSA :
NO KEGIATAN VOLUME HARGA SATUAN JUMLAH
1 JASA PUSTU/POSKESDES Rp 10,000
2 JASA SARANA Rp 10,000
3 JASA PELAYANAN (perawat/bidan) Rp 10,000
4 TINDAKAN POLIKLINIK (KIA) jasa sarana & jenis pelayanan
a. Vagina Toucher Rp 30,000
b Pemasangan implant Rp 160,000
c Pencabutan Implant Rp 210,000
d Suntikan KB Rp 20,000
e Doppler Rp 20,000
f Tindik telinga per orang Rp 25,000
5 TINDAKAN BEDAH
a Insisi minor Rp 60,000
b Insisi mayor Rp 90,000
c Khitanan ( Sircumsisi ) Rp 160,000
d Cuci Luka Rp 40,000
e Ganti Verban Rp 30,000
6 TINDAKAN GAWAT DARURAT Jasa sarana & jasa Pelayanan
a Kompres luka tanpa verban Rp 20,000
b Kompres luka + Verban(tiap lokasi Luka) Rp 25,000
c Jahit Luka : Dibawah 5 jahitan Rp 35,000
6-10 jahitan Rp 40,000
Di atas 10 Jahitan Rp 60,000
d Aff hecting per hecting Rp 12,500
e Pasang infus(dewasa) Rp 30,000
f Pasang infus(anak) Rp 50,000
g Injeksi pasien Rp 20,000
h Katerisasi uretra Rp 40,000
i. Aff infus Rp 20,000
j Aff kateter Rp 20,000
7 PEMERIKSAAN LABORATORIUM Tarif pemeriksaan
a. HB Rp 10,000
b. GOLDA Rp 20,000
c. GDS Rp 25,000
d. Kholestrol Rp 25,000
e. Asam urat Rp 25,000
f. Tes kehamilan Rp 10,000
8 OBAT DAN BAHAN HABIS PAKAI + 10 %

PETUGAS KELUARGA / PASIEN

 RUJUKAN
NAMA : ALAMAT :
UMUR : TGL PELAYANAN : 2022
DIAGNOSA :
NO KEGIATAN JARAK TARIF JUMLAH
1 JASA Pengemudi 2000/km
2 JASA Paramedis Pendamping 3000/km
3 Pengunaan Ambulans sesuai jarak
a. 0 sd 20 km Rp 40,000
b. 21 s.d 40 km Rp 80,000
c. 41 s.d 60 km ditambah 5.000/km
a. 61 s.d 60 km ditambah 3.000/km
b. > 80 km ditambah 2.000/km

perhitungan : 1 liter BBM = jarak 2 km

PETUGAS KELUARGA / PASIEN