tarif perda no.

21/2011

A. TARIF PELAYANAN RAWAT JALAN

komponen jasa
no jenis pelayanan
sarana pelayanan
1 Pelayanan Rekam Medik dan Kartu Identitas Pasien Rp1,000 Rp1,000
2 Pemeriksaan Kesehatan Umum (Karcis Harian ) Rp1,500 Rp2,500
3 Poliklinik Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis Rp2,500 Rp5,000
4 Poliklinik Konsultasi ( Gisi atau Sanitasi atau KIA - KB ) Rp1,000 Rp4,000
5 Poliklinik Tumbuh Kembang Anak Rp5,000 Rp7,000

A1. TARIF TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF RAWAT JALAN

komponen jasa
no jenis pelayanan
sarana pelayanan
I. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF RINGAN
1 Suntik / Injeksi Rp3,000 Rp2,000
2 Rawat Luka Kecil Rp2,500 Rp2,500
3 Pasang / Lepas infus Pasien Dewasa Rp2,500 Rp2,500
4 Pemasangan Terapi Oksigen Rp3,000 Rp3,000
Tes Buta Warna Rp3,500 Rp1,500
5 Skin Test Rp2,000 Rp5,000
6 Pemasangan infus anak / bayi Rp4,000 Rp6,000
7 Angkat Jahitan Rp3,500 Rp4,000
8 pasang / lepas Spalk Rp4,500 Rp3,000
9 inspekulo hidung atau telinga Rp6,000 Rp4,000
10 Tindik telinga Rp4,500 Rp3,000
11 Pasang Verban Elastis Rp5,000 Rp2,500
12 Rawat Luka Bakar Grade I < 5 cm Rp6,000 Rp4,000
13 Pasang / Lepas Kateter Rp6,000 Rp4,000
Tranfusi Darah ( Tanpa Darah ) Rp5,000 Rp5,000
14 Irigasi Mata Rp3,000 Rp2,000
15 Jahit Luka < 5cm Rp10,000 Rp5,000
16 Irigasi Duktus Lakrimalis Rp6,000 Rp5,000
Anstipen Portio Rp10,000 Rp7,000
17 Pemeriksaan Tensi Rp5,000 Rp3,000
18 Imunisasi Rp4,000 Rp3,500
19 Pemeriksaan Visus Rp3,000 Rp4,000
Pelepasan NGT (Magslang) Rp7,000 Rp6,000
Pemasangan Pipa Rectum (Rectal Decomb) Rp8,000 Rp7,000
20 Pemasangan / Pelepasan Tampon Hidung Rp6,000 Rp4,000
Perawatan Tali Pusat Rp6,000 Rp4,000
Rectal thoucer Rp6,000 Rp5,000
21 Blass Spooling Rp6,000 Rp6,000
II. TINDAKAN MEDIK SEDANG RAWAT JALAN
1 Perawatan Luka Bakar Grade II 5 - 10 % Rp6,900 Rp4,600
2 lavemen Rp6,900 Rp4,600
3 Pemasangan Tampon telinga dengan obat Rp7,200 Rp4,800
4 Pemasangan Tampon hidung dengan obat Rp7,200 Rp4,800
Fiksasi Fraktur Costa Rp7,800 Rp5,200
Pelepasan GIBS Rp7,500 Rp5,000
5 Pemasangan Kateter Logan Rp12,000 Rp8,000
6 Pemakaian NEBULIZER dengan obat tiap pakai Rp16,000 Rp4,000
7 Ekstraksi Corpus Alaenum (Benda Asing) Rp7,500 Rp17,500
Irigasi Telinga Rp9,000 Rp6,000
8 Cross incisi Rp12,000 Rp8,000
9 Perawatan Luka Sedang/Kotor 5 - 20cm Rp10,800 Rp7,200
10 Hacting luka sedang 5 - 10cm Rp12,000 Rp8,000
11 Angkat Jahitan 5 - 10cm Rp9,000 Rp6,000
Pengambilan Darah arteri Rp5,000 Rp5,000
Pelepasan NGT (Magslang) Rp9,000 Rp11,000
12 Pemasangan / Pelepasan drain Rp9,000 Rp11,000
Pemasangan Fixsasi Dada Rp12,000 Rp8,000
Injeksi Koloid Tanpa Obat Rp5,000 Rp18,000
Businasi Anus Rp10,800 Rp7,200
13 Ekstraksi Kuku / Benda Asing Rp26,000 Rp39,000
III. TINDAKAN MEDIK BESAR RAWAT JALAN
Pungsi Pleura Rp. 45,000 Rp. 55,000
Abdominal Punctie Rp. 45,000 Rp. 55,000
1 Hacting luka besar >10cm Rp. 39,000 Rp. 25,000
2 Insici abses sedang Rp. 39,000 Rp. 26,000
3 Perawatan Luka besar >10cm Rp. 39,000 Rp. 26,000
4 Pasang/Lepas Vagina Tampon Rp. 39,000 Rp. 26,000

A.2. TARIF TINDAKAN MEDIK RAWAT JALAN (Tindakan Kebidanan dan Kandungan)

komponen jasa
no jenis pelayanan
sarana pelayanan
1 Pasang IUD (Tanpa Alkon IUD) Rp9,000 Rp11,000
2 Lepas IUD Rp9,000 Rp11,000
3 Pasang Implan Rp9,000 Rp11,000
4 Lepas Implan Rp13,500 Rp16,500
5 Pasang IUD oleh dokter spesialis Rp12,000 Rp18,000
6 Lepas IUD oleh dokter spesialis Rp20,000 Rp30,000
7 Pasang Implan oleh dokter spesialis Rp12,000 Rp18,000
8 Lepas Implan oleh dokter spesialis Rp20,000 Rp30,000
9 Suntik KB Rp2,000 Rp3,000
10 Persalinan Normal oleh Bidan atau dokter Umum Rp87,500 Rp262,500
11 Persalinan Dengan Penyulit di Puskesmas PONED Rp12,000 Rp18,000
12 Persalinan Normal Oleh dokter spesialis Rp125,000 Rp375,000
13 Kurtase Rp75,000 Rp225,000
14 Kurtase oleh dokter speasialis Rp100,000 Rp300,000
15 Partus HPP Rp100,000 Rp300,000
16 Induksi Persalinan Spontan Rp100,000 Rp300,000
17 Vakum ekstraksi Rp100,000 Rp300,000
18 Inspekulo Rp6,000 Rp11,250
19 Pemeriksaan Dopler Rp3,750 Rp11,250
20 Biopsi Cervix Rp. 150,000 Rp. 225,000
21 Pemeriksaan Pap Smear Test Rp. 18,750 Rp. 56,250
22 Pengambilan sediaan Pap smear Rp. 15,000 Rp. 10,000
23 Pasang / Lepas pesarium (Tanpa Pesarium) Rp. 24,000 Rp. 36,000

B. TARIF PELAYANAN RAWAT DARURAT

B.1. LAYANAN RAWAT DARURAT
komponen jasa
no jenis pelayanan
sarana pelayanan
1 Pelayanan Rekam Medik dan Kartu Identitas Pasien Rp2,000 Rp1,000
2 Pemeriksaan Dokter Umum Rp3,200 Rp4,800
3 Observasi (<6 Jam) Rp3,500 Rp6,500
4 Konsultasi Dokter On Call Rp5,000 Rp5,000
5 Pemasangan Terapi Oksigen Rp4,800 Rp3,200
6 Pemberian Oksigen tiap M3 Rp25,000
7 Pemberian Oksigen tiap Jam Rp15,000
 B.2. TINDAKAN MEDIK GAWAT DARURAT ( Tindakan Kelas I )
komponen jasa
no jenis pelayanan
sarana pelayanan
I. TINDAKAN MEDIK EMERGENSI - KECIL
1 Rawat Luka < 5 cm Rp9,000 Rp7,000
2 Lepas Kateter Rp10,000 Rp8,000
3 Heacting <5 cm Rp11,000 Rp9,000
4 Angkat Jahitan < 10cm Rp10,000 Rp8,000
5 Pemasangan O2 (tanpa 02) Rp11,000 Rp9,000
6 Pemakaian 02/m3 Rp25,000
7 Slym Suction Rp11,000 Rp9,000
8 Pasang Darembus Rp11,000 Rp9,000
9 Cukur Rambut di Daerah Operasi Rp. 9,000 Rp. 9,000
10 Pengambilan Sampel Darah Rp. 12,000 Rp. 8,000
11 Injeksi Rp. 6,000 Rp. 4,000
12 Lepas NGT Rp. 11,000 Rp. 9,000
13 Lepas Infus Rp. 9,000 Rp. 7,000
14 Rectal Thoucher Rp. 10,000 Rp. 9,000
15 Vulva Higiene Rp. 10,000 Rp. 9,000
16 Pemeriksaan GDA Rp. 12,000 Rp. 8,000
17 Skintest Rp. 12,000 Rp. 9,000
18 Log Rolling Rp. 12,000 Rp. 8,000
19 Lepas Sistotomi Rp. 12,000 Rp. 8,000
20 Pemasangan Collar Brace Rp. 9,000 Rp. 10,000
21 Ektraksi Corpus Alenium pada mata Rp. 15,000 Rp. 30,000
22 Tranfusi darah (tanpa Darah) Rp. 21,000 Rp. 14,000
II. TINDAKAN MEDIK EMERGENSI - SEDANG
1 Rawat Luka 5 - 10 cm Rp21,000 Rp14,000
2 Pasang Kateter Rp21,000 Rp14,000
3 Incici Kecil <5cm Rp21,000 Rp14,000
4 Cross Incici Rp21,000 Rp14,000
5 Nectromi 5 - 10 cm Rp21,000 Rp14,000
6 Bulektomi Luas >10 cm Rp21,000 Rp14,000
7 Pasang Ransel verban Rp21,000 Rp14,000
8 Heacting 5 - 10 Jahitan Rp21,000 Rp14,000
9 Angkat Jahitan < 10cm Rp21,000 Rp14,000
10 Pasang Rangsel Verban Rp21,000 Rp14,000
11 Pemakaian NEBULEZER dengan Obat /x Rp21,000 Rp14,000
12 Pemasangan Infus Rp21,000 Rp14,000
13 Lavemen Rp21,000 Rp14,000
14 Pemasangan NGT Rp21,000 Rp14,000
15 Perawatan Tali Pusat dengan Komplikasi Rp21,000 Rp14,000
16 Perawatan Luka Bakar <50% Rp21,000 Rp14,000
17 Monitoring Pemberian Obat Tritasi Rp21,000 Rp14,000
18 Insisi Abses < 5cm Rp21,000 Rp14,000
19 Pemasangan Tampon Hidung Rp21,000 Rp14,000
20 Lepas GIPS Rp21,000 Rp14,000
III. TINDAKAN MEDIK EMERGENSI - BESAR
1 Rawat Luka 10 - 20 cm Rp48,000 Rp32,000
2 Nectromi >10 cm Rp48,000 Rp32,000
3 Ekstrksi Kuku Rp48,000 Rp32,000
4 Heacting >10m Rp48,000 Rp32,000
5 Pasang GIPS Rp48,000 Rp32,000
6 Ambil Korpal Hidung Rp48,000 Rp32,000
7 Ambil Korpal Telinga Rp48,000 Rp32,000
8 Kumbah Lambung Rp48,000 Rp32,000
9 Lepas GIPS Besar
10 Perawatan Luka Bakar <50% Rp48,000 Rp32,000
11 Perawatan Gangren
12 Resusitasi dengan Kegawatan Rp48,000 Rp32,000
Observasi Pasien Gawat > 2 jam pada kasus
13 Rp.48,000 Rp.32,000
( COB, STROKE, kasus Syok dan Kasus Lainnya
14 Insisi Abses < 5cm Rp48,000 Rp32,000
15 Reposisi Dislokasi Sendi Mandibula Rp48,000 Rp32,000
16 Bless Pungsi Rp48,000 Rp32,000
17 Pasang Infus Intraoseus Rp48,000 Rp32,000
18 Pasang Infus Umbilikal Rp48,000 Rp32,000
19 Pasang Tampon Vagina Rp48,000 Rp32,000
III. TINDAKAN MEDIK EMERGENSI - KECIL
1 Circumsisi Emergensi Rp180,000 Rp120,000
2 Vena Sectio (Venaseksi) Rp180,000 Rp120,000

C. TARIF PELAYANAN RAWAT INAP

komponen jasa
no jenis pelayanan
sarana pelayanan
1. AKOMODASI PER HARI RAWAT INAP
a. Rawat Inap Umum Kelas III Rp16,000 Rp4,000
b. Rawat Inap Kelas III Rp20,000 Rp5,000
c. Rawat Inap Kelas I Rp22,500 Rp7,500
d. Rawat Inap Kelas Utama Rp35,000 Rp15,000
e. Rawat Inap VIP Rp52,500 Rp22,500
f. Rawat Isolasi Rp21,000 Rp9,000
g. Rawat Perinatologi Rp18,750 Rp6,250
h. Rawat Bersalin Rp18,750 Rp6,250
i. Rawat Intensif Rp.150,000 Rp.60,000
2. VISITE / KONSULTASI (On Site)
a. Dokter Umum
1) di Kelas III Rp.3,000 Rp.7,000
2) di Kelas II Rp.6,000 Rp.14,000
3) di Kelas I/Ruang Isolasi/R.Bersalin/R.Bayi Rp.6,000 Rp.14,000
4) di Kelas Utama Rp.7,500 Rp.17,500
5) di Kelas VIP Rp.10,500 Rp.24,500
b. Dokter Spesialis
1) di kelas III atau II Rp.6,000 Rp.24,000
2) di kelas I, Utama dan VIP Rp.10,000 Rp.40,000
c. Rawat Intensif
3. KONSULTASI GIZI Rp3,200 Rp4,800
4. ADMINISTRASI selama Dirawat Rp4,500 Rp3,000
5. Pemasangan Terapi Oksigen Rp3,000 Rp2,000
Pemberian Oksigen Per Jam Rp15,000
6. Pemberian Oksigen Per M3 Rp25,000

PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN

komponen jasa
no jenis pelayanan
sarana pelayanan
1. Minimum Nursing Care Beban Kerja < 3jam/Hari 10% tarif akomodasi Sesuai Kelas/H
2. Parsial Nursing Care Beban Kerja 4 - 6 jam / hari 10% tarif akomodasi Sesuai Kelas/H
3. Total Nursing Care Beban Kerja 7 - 9 jam / hari 10% tarif akomodasi Sesuai Kelas/H

TINDAKAN MEDIK OPERATIF

komponen jasa
no jenis pelayanan
sarana pelayanan
I. TINDAKAN MEDIK OPERATIF RINGAN
 1 Debridemen Luka Gangren Rp.12,000 Rp.8,000
2 Ekplorasi Luka Rp.18,000 Rp.12,000
3 Vena Secti Rp.33,000 Rp.22,000
4 Jahit Luka 1 - 10 Simpul Rp.33,000 Rp.22,000
5 Insisi Abses Rp.33,000 Rp.22,000
II. TINDAKAN MEDIK OPERATIF SEDANG
1 jahit Luka 10 - 25 Sampul Rp.44,000 Rp.36,000
2 Eksterpasi aterum atau clavus Nevus atau lipoma Rp.55,000 Rp.45,000
3 Amputasi Jari Rp.55,000 Rp.45,000
4 Eksterpasi Hordeolum Rp.82,500 Rp.67,500
5 Eksterpasi Kalazion Rp.82,500 Rp.67,500
6 Phimosis dengan Penyulit Rp.82,500 Rp.67,500
7 Eksterpasi Ptegerium Rp.88,000 Rp.72,000
8 Eksterpasi Ganglilion Rp.82,500 Rp.67,500
9 Eksterpasi Batu Uretra Rp.82,500 Rp.67,500
10 Vasektomi Rp.110,000 Rp.90,000
11 Cisrcumi dengan anastesi umum Rp.165,000 Rp.135,000
12 Minilaparatomi Rp.192,500 Rp.157,500
13 Operasi Bedah Minor Mata Rp.82,500 Rp.67,500
14 Cisrcumi dengan anastesi lokal Rp41,250 Rp33,750
III. TINDAKAN MEDIK OPERATIF BESAR
1 Hernia Incaserata Rp.332,500 Rp.617,500
2 Laparatomi Percobaan Rp.332,500 Rp.617,500
3 Obstruksi Ileus Rp.332,500 Rp.617,500
4 Apendektomi atau Apendicculer Anfiltrat (PAI) Rp.332,500 Rp.617,500
5 Operasi Batu Ureter Rp.332,500 Rp.617,500
6 Tumor Parotis Rp.332,500 Rp.617,500
7 Tonsilektomi deseksi Rp.332,500 Rp.617,500
8 Sectio Caesana Rp.385,000 Rp.715,000
9 Laparatomi Myoma Rp.385,000 Rp.715,000
10 Laparatomi Kita Ovarie Rp.385,000 Rp.715,000
11 Laparatomi KET Rp.385,000 Rp.715,000
12 Labioplasty Rp.385,000 Rp.715,000
13 Operasi Katarak dengan IOL (Intra Okuler Lensa) Rp.385,000 Rp.715,000
14 Laser Glukoma Rp.350,000 Rp.650,000
15 Operasi Katarak dengan IOL (Paket Bantuan LSM) Rp.175,000 Rp.325,000
C III. TARIF PELAYANAN MEDIK GIGI DAN MULUT
Tindakan Pelayana Gigi
komponen jasa
no jenis pelayanan
sarana pelayanan
I. TINDAKAN MEDIK GIGI - RINGAN
1 Pencabutan Gigi Sulung Rp9,750 Rp5,250
2 Tumpatan Sementara Rp6,500 Rp3,500
3 Pembersihan Karang Gigi Atas atau Gigi Bawah Rp8,750 Rp16,250
4 Pencabutan Gigi Tetap Rp13,000 Rp7,000
5 Tumpatan Tetap Rp13,000 Rp7,000
II. TINDAKAN MEDIK GIGI - SEDANG
1 Perawatan Pulpa Rp12,000 Rp8,000
2 Pencabutan Gigi dan Komplikasi Rp16,000 Rp24,000
3 Insisi Abses Rp12,000 Rp18,000
4 Gigi Tiruan Sebagian pelepasan/Plat Acrylic(bahan dan gigi Beli sendiri) Rp24,000 Rp16,000
5 Gigi Tiruan Lengkap pelepasan/Plat Acrylic(bahan dan gigi Beli sendiri) Rp54,000 Rp36,000
6 Kawat Gigi Lepasan (Bahan Beli Sendiri) Rp12,000 Rp18,000
C IV. PENUNJANG MEDIK : RADIODIAGNOTIK & DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK
komponen jasa
no jenis pelayanan
sarana pelayanan
I RADIODIAGNOSTIK
1 Foto Rongent : Film Kecil 14/24 24/30 Rp.16,000 Rp.24,000
2 Foto Rongent : Film Besar 30/40 35/43 Rp.24,000 Rp.6,000
II DIAGNOSRIK ELEKTROMEDIK
1 ECG/EKG Rp.24,000 Rp.6,000
2 Pemeriksaan USG dengan Print Tiap Gambar Rp.40,000 Rp.10,000
3 Pemeriksaan USG tanpa Print Gambar(Monitor) Rp.32,000 Rp.8,000
PELAYANAN MEDICO LEGAL DAN PEMULASARAAN JENAZAH
komponen jasa
no jenis pelayanan
sarana pelayanan
1 Visum et Repertum Korban Hidup - Pemeriksaan Luar Rp10,000 Rp15,000
2 Visum et Repertum Korban Mati ( Otopsi PKM ) Rp40,000 Rp60,000
3 Visum et Repertum Korban Mati ( Otopsi TKP ) Rp30,000 Rp120,000
4 Pemakaian Kamar Jenazah Rp18,000 Rp2,000
5 Perawatan Jenazah Rp30,000 Rp20,000
6 Resume Medik Rp9,000 Rp6,000
7 Surat Keterangan Kematian (Pemeriksaan Luar) Rp.6,000 Rp.4,000
8 Pelayanan Klaim Asuransi Rp.5,000 Rp.15,000
9 Pelayanan Penyediaan Data Rp.25,000 Rp.25,000
PENGUJIAN KESEHATAN
komponen jasa
no jenis pelayanan
sarana pelayanan
1 Pemeriksaan Calon Pengantin Rp.6,000 Rp.4,000
2 Pemeriksaan Kesehatan Untuk Melamar Kerja/Sekolah Rp.3,000 Rp.2,000
3 Pemeriksaan Kesehatan Untuk Keperluan Lain - Lain Rp.3,000 Rp.2,000
4 Pemeriksaan Kesehatan Calon Haji Indonesia Sesuai Ketentuan Pemerintah
PELAYANAN LABOTURIUM KLINIK
komponen jasa
no jenis pelayanan
sarana pelayanan
A. LABORATURIUM KLINIK
1 Darah Lengkap (Hb,Leuko,BBS,Hitung Jenis, dan Eritrosit) Rp.20,000 Rp.5,000
2 Haemoglobin (Hb Sahli/Manual) Rp.4,000 Rp.1,000
3 Leokosit (Manual)
4 Entrosit
5 Thrombosit
6 Hematokrit
7 Hitung Jenis
8 Laju Endap Darah / BBS
9 Evaluasi Hapusan Darah
10 Golongan Darah
11 Bleeding Time / Cloting Time
12 APTT / PTT (Feal Hemostasis)
13 Urine Lengkap
14 Urobilin Urine
15 Bilirubin Urine
16 Albumin Urine
17 Reduksi Urine
18 Sedimen Urine
19 Tes Kehamilan ( dengan carik celup) Rp.8,000 Rp.2,000
20 Narkoba (5 Parameter) Rp.112,500 Rp.12,500
21 Feses Lengkap
22 Sputum TBA
23 Malaria Test Tebal / (dengan carik celup)
24 VDRL
25 GRAM
26 GO.
27 Dipteri
28 Widal (Slide)
29 Bilirubin Direct
30 Bilirubin Indirect
31 Bilirubin Total
32 SGOT
33 SGPT
34 Anti Hiv
35 Alkali Fostase
36 Total Protein
37 Albumin
38 Globulin
39 Gamma G1
40 HBs Ag Elisa Rp0 Rp0
41 HBs Ab Elisa Rp0 Rp0
42 Ureum Rp0 Rp0
43 Kreatinin Rp0 Rp0
44 Asam Urat Rp0 Rp0
45 Gula Darah 2 jam PP Rp12,000 Rp3,000
46 Gula Darah Puasa
47 Trigliserida Rp16,000 Rp4,000
48 Cholestrol Rp12,000 Rp3,000
49 HDL Rp0 Rp0
50 LDL Rp0 Rp0
51 Rp0 Rp0
52 Rp0 Rp0
53 Rp0 Rp0
54 Rp0 Rp0
55 Rp0 Rp0
56 Rp0 Rp0
57 Rp0 Rp0
58 Rp0 Rp0
59 Rp0 Rp0
60 Rp0 Rp0
61 Swab Vagina Rp12,000 Rp3,000
62 Rp0 Rp0
63 Rp0 Rp0
64 Rp0 Rp0
65 Rp0 Rp0
66 Rp0 Rp0
67 Rp0 Rp0
68 Rp0 Rp0
69 Rp0 Rp0
70 Rp0 Rp0
71 Rp0 Rp0
72 Rp0 Rp0
73 Rp0 Rp0
73 Rp0 Rp0
 besaran
tarif
Rp2,000
Rp4,000
Rp7,500
Rp5,000
Rp12,000

besaran
tarif

Rp5,000
Rp5,000
Rp5,000
Rp6,000
Rp5,000
Rp7,000
Rp10,000
Rp7,500
Rp7,500
Rp10,000
Rp7,500
Rp7,500
Rp10,000
Rp10,000
Rp10,000
Rp5,000
Rp15,000
Rp11,000
Rp17,000
Rp8,000
Rp7,500
Rp7,000
Rp13,000
Rp15,000
Rp10,000
Rp10,000
Rp11,000
Rp12,000

Rp11,500
Rp11,500
Rp12,000
Rp12,000
Rp13,000
Rp12,500
Rp20,000
Rp20,000
Rp25,000
Rp15,000
Rp20,000
 Rp18,000
Rp20,000
Rp15,000
Rp10,000
Rp20,000
Rp20,000
Rp20,000
Rp23,000
Rp18,000
Rp65,000

Rp100,000
Rp100,000
Rp64,000
Rp65,000
Rp65,000
Rp65,000

besaran
tarif
Rp20,000
Rp20,000
Rp20,000
Rp30,000
Rp30,000
Rp50,000
Rp30,000
Rp50,000
Rp5,000
Rp350,000
Rp30,000
Rp500,000
Rp300,000
Rp400,000
Rp400,000
Rp400,000
Rp400,000
Rp17,250
Rp15,000
Rp375,000
Rp75,000
Rp25,000
Rp60,000

besaran
tarif
Rp3,000
Rp8,000
Rp10,000
Rp10,000
Rp8,000
Rp25,000
Rp15,000
 besaran
tarif

Rp16,000
Rp18,000
Rp20,000
Rp18,000
Rp20,000
Rp25,000
Rp20,000
Rp20,000
Rp. 18,000
Rp. 20,000
Rp. 10,000
Rp. 20,000
Rp. 16,000
Rp. 19,000
Rp. 19,000
Rp. 20,000
Rp. 21,000
Rp. 20,000
Rp. 20,000
Rp. 19,000
Rp. 45,000
Rp. 35,000

Rp35,000
Rp35,000
Rp35,000
Rp35,000
Rp35,000
Rp35,000
Rp35,000
Rp35,000
Rp35,000
Rp35,000
Rp35,000
Rp35,000
Rp35,000
Rp35,000
Rp35,000
Rp35,000
Rp35,000
Rp35,000
Rp35,000
Rp35,000

Rp80,000
Rp80,000
Rp80,000
Rp80,000
Rp80,000
Rp80,000
Rp80,000
Rp80,000
 Rp80,000

Rp80,000

Rp.80,000
Rp80,000
Rp80,000
Rp80,000
Rp80,000
Rp80,000
Rp80,000

Rp300,000
Rp300,000

besaran
tarif

Rp.20,000
Rp.25,000
Rp.30,000
Rp.50,000
Rp.75,000
Rp.30,000
Rp.25,000
Rp.25,000
Rp.210,000

Rp.10,000
Rp.20,000
Rp.20,000
Rp.25,000
Rp.35,000

Rp.30,000
Rp.50,000

Rp8,000
Rp7,500
Rp5,000
Rp15,000
Rp25,000

besaran
tarif
uai Kelas/Hari
uai Kelas/Hari
uai Kelas/Hari

besaran
tarif
Rp.20,000
Rp.30,000
Rp.55,000
Rp.55,000
Rp.55,000

Rp.80,000
Rp.100,000
Rp.100,000
Rp.150,000
Rp.150,000
Rp.150,000
Rp.160,000
Rp.150,000
Rp.150,000
Rp.200,000
Rp.300,000
Rp.350,000
Rp.150,000
Rp75,000

Rp.950,000
Rp.950,000
Rp.950,000
Rp.950,000
Rp.950,000
Rp.950,000
Rp.950,000
Rp.1,100,000
Rp.1,100,000
Rp.1,100,000
Rp.1,100,000
Rp.1,100,000
Rp.1,100,000
Rp.1,000,000
Rp.500,000

besaran
tarif

Rp15,000
Rp10,000
Rp25,000
Rp20,000
Rp20,000

Rp20,000
Rp40,000
Rp30,000
Rp40,000
Rp90,000
Rp30,000

besaran
tarif
Rp.40,000
Rp.30,000
Rp.0
Rp.30,000
Rp.50,000
Rp.40,000

besaran
tarif
Rp25,000
Rp100,000
Rp150,000
Rp20,000
Rp50,000
Rp15,000
Rp10,000
Rp20,000
Rp50,000

besaran
tarif
Rp.10,000
Rp.5,000
Rp.5,000

besaran
tarif

Rp.25,000
Rp.5,000
Rp.0
Rp.0
Rp.0
Rp.0
Rp.0
Rp.0
Rp.0
Rp.0
Rp.0
Rp.0
Rp.0
Rp.0
Rp.0
Rp.0
Rp.0
Rp.0
Rp.10,000
Rp.125,000
Rp.0
Rp.0
Rp.0
Rp.0
Rp.0
Rp.0
Rp.0
Rp.0
Rp.0
Rp.0
Rp.0
Rp.0
Rp.0
Rp.0
Rp.0
Rp.0
Rp.0
Rp.0
Rp.0
Rp.0
Rp.0
Rp.0
Rp.0
Rp.15,000
Rp.0
Rp.20,000
Rp.15,000
Rp.0
Rp.0
Rp.0
Rp.0
Rp.0
Rp.0
Rp.0
Rp.0
Rp.0
Rp.0
Rp.0
Rp.0
Rp.15,000
Rp.0
Rp.0
Rp.0
Rp.0
Rp.0
Rp.0
Rp.0
Rp.0
Rp.0
Rp.0
Rp.0
Rp.0
Rp.0
 Bulan Januari
Unit Kerja UGD Rawat Jalan Pustu Klampokan

A. TARIF PELAYANAN RAWAT JALAN

komponen jasa besaran Jumlah Pelayanan / Tindakan Per Hari Oleh Seluruh Petugas Pustu UGD Klampokan
no jenis pelayanan
sarana pelayanan tarif 1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Pelayanan Rekam Medik dan Kartu Identitas Pasien Rp1,000 Rp1,000 Rp2,000
2 Pemeriksaan Kesehatan Umum (Karcis Harian ) Rp1,500 Rp2,500 Rp4,000
3 Poliklinik Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis Rp2,500 Rp5,000 Rp7,500
4 Poliklinik Konsultasi ( Gisi atau Sanitasi atau KIA - KB ) Rp1,000 Rp4,000 Rp5,000
5 Poliklinik Tumbuh Kembang Anak Rp5,000 Rp7,000 Rp12,000

A1. TARIF TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF RAWAT JALAN

komponen jasa besaran

no jenis pelayanan
sarana pelayanan tarif
I. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF RINGAN
1 Suntik / Injeksi Rp3,000 Rp2,000 Rp5,000
2 Rawat Luka Kecil Rp2,500 Rp2,500 Rp5,000
3 Pasang / Lepas infus Pasien Dewasa Rp2,500 Rp2,500 Rp5,000
4 Pemasangan Terapi Oksigen Rp3,000 Rp3,000 Rp6,000
5 Skin Test Rp2,000 Rp5,000 Rp7,000
6 Pemasangan infus anak / bayi Rp4,000 Rp6,000 Rp10,000
7 Angkat Jahitan Rp3,500 Rp4,000 Rp7,500
8 pasang / lepas Spalk Rp4,500 Rp3,000 Rp7,500
9 inspekulo hidung atau telinga Rp6,000 Rp4,000 Rp10,000
10 Tindik telinga Rp4,500 Rp3,000 Rp7,500
11 Pasang Verban Elastis Rp5,000 Rp2,500 Rp7,500
12 Rawat Luka Bakar Grade I < 5 cm Rp6,000 Rp4,000 Rp10,000
13 Pasang / Lepas Kateter Rp6,000 Rp4,000 Rp10,000
14 Irigasi Mata Rp3,000 Rp2,000 Rp5,000
15 Jahit Luka < 5cm Rp10,000 Rp5,000 Rp15,000
16 Irigasi Duktus Lakrimalis Rp6,000 Rp5,000 Rp11,000
17 Pemeriksaan Tensi Rp5,000 Rp3,000 Rp8,000
18 Imunisasi Rp4,000 Rp3,500 Rp7,500
19 Pemeriksaan Visus Rp3,000 Rp4,000 Rp7,000
20 Pemasangan / Pelepasan Tampon Hidung Rp6,000 Rp4,000 Rp10,000
 21 Perawatan Tali Pusat Rp6,000 Rp4,000 Rp10,000
II. TINDAKAN MEDIK SEDANG RAWAT JALAN
1 Perawatan Luka Bakar Grade II 5 - 10 % Rp6,900 Rp4,600 Rp11,500
2 lavemen Rp6,900 Rp4,600 Rp11,500
3 Pemasangan Tampon telinga dengan obat Rp7,200 Rp4,800 Rp12,000
4 Pemasangan Tampon hidung dengan obat Rp7,200 Rp4,800 Rp12,000
5 Pemasangan Kateter Logan Rp12,000 Rp8,000 Rp20,000
6 Pemakaian NEBULIZER dengan obat tiap pakai Rp16,000 Rp4,000 Rp20,000
7 Ekstraksi Corpus Alaenum (Benda Asing) Rp7,500 Rp17,500 Rp25,000
8 Cross incisi Rp12,000 Rp8,000 Rp20,000
9 Perawatan Luka Sedang/Kotor 5 - 20cm Rp10,800 Rp7,200 Rp18,000
10 Hacting luka sedang 5 - 10cm Rp12,000 Rp8,000 Rp20,000
11 Angkat Jahitan 5 - 10cm Rp9,000 Rp6,000 Rp15,000
12 Pemasangan / Pelepasan drain Rp9,000 Rp11,000 Rp20,000
13 Ekstraksi Kuku / Benda Asing Rp26,000 Rp39,000 Rp65,000
III. TINDAKAN MEDIK BESAR RAWAT JALAN
1 Hacting luka besar >10cm Rp39,000 Rp25,000 Rp64,000
2 Insici abses sedang Rp39,000 Rp26,000 Rp65,000
3 Perawatan Luka besar >10cm Rp39,000 Rp26,000 Rp65,000
4 Pasang/Lepas Vagina Tampon Rp39,000 Rp26,000 Rp65,000
A.2. TARIF TINDAKAN MEDIK RAWAT JALAN (Tindakan Kebidanan dan Kandungan)
no jenis pelayanan komponen jasa / Tindakan Perbesaran
Jumlah Pelayanan Hari Oleh Seluruh Petugas Pustu UGD Klampokan Selama 1 bulan
sarana pelayanan tarif 1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Pasang IUD (Tanpa Alkon IUD) Rp9,000 Rp11,000 Rp20,000
2 Lepas IUD Rp9,000 Rp11,000 Rp20,000
3 Pasang Implan Rp9,000 Rp11,000 Rp20,000
4 Lepas Implan Rp13,500 Rp16,500 Rp30,000
5 Suntik KB Rp2,000 Rp3,000 Rp5,000
6 Persalinan Normal oleh Bidan atau dokter Umum Rp87,500 Rp262,500 Rp350,000
7 Inspekulo Rp6,000 Rp11,250 Rp17,250
8 Pemeriksaan Dopler Rp3,750 Rp11,250 Rp15,000
tu UGD Klampokan Selama 1 bulan JUMLAH TOTAL
10 11 12 13 14 15 YANKES Retribusi JP
 JUMLAH TOTAL
10 11 12 13 14 15 YANKES Retribusi JP
 B. TARIF PELAYANAN RAWAT DARURAT
B.1. LAYANAN RAWAT DARURAT
komponen jasa
no jenis pelayanan
sarana pelayanan
1 Pelayanan Rekam Medik dan Kartu Identitas Pasien Rp2,000 Rp1,000
2 Pemeriksaan Dokter Umum Rp3,200 Rp4,800
3 Observasi (<6 Jam) Rp3,500 Rp6,500
4 Pemasangan Terapi Oksigen Rp4,800 Rp3,200
5 Pemberian Oksigen tiap M3 Rp25,000
6 Pemberian Oksigen tiap Jam Rp15,000

B.2. TINDAKAN MEDIK GAWAT DARURAT ( Tindakan Kelas I )

komponen jasa
no jenis pelayanan
sarana pelayanan
I. TINDAKAN MEDIK EMERGENSI - KECIL
1 Rawat Luka < 5 cm Rp9,000 Rp7,000
2 Lepas Kateter Rp10,000 Rp8,000
3 Heacting <5 cm Rp11,000 Rp9,000
4 Angkat Jahitan < 10cm Rp10,000 Rp8,000
5 Pemasangan O2 (tanpa 02) Rp11,000 Rp9,000
6 Pemakaian 02/m3 Rp25,000
7 TENSI Rp5,000 Rp3,000
8 Pasang Verban Rp5,000 Rp2,500
9 Pengambilan Sampel Darah Rp12,000 Rp8,000
10 Injeksi Rp6,000 Rp4,000
11 Lepas Infus Rp9,000 Rp7,000
12 Vulva Higiene Rp10,000 Rp9,000
13 Pemeriksaan GDA Rp12,000 Rp8,000
14 Skintest Rp12,000 Rp9,000
II. TINDAKAN MEDIK EMERGENSI - SEDANG
1 Rawat Luka 5 - 10 cm Rp21,000 Rp14,000
2 Pasang Kateter Rp21,000 Rp14,000
3 Incici Kecil <5cm Rp21,000 Rp14,000
4 Cross Incici Rp21,000 Rp14,000
5 Nectromi 5 - 10 cm Rp21,000 Rp14,000
6 Heacting 5 - 10 Jahitan Rp21,000 Rp14,000
7 Angkat Jahitan < 10cm Rp21,000 Rp14,000
8 Pasang Rangsel Verban Rp21,000 Rp14,000
9 Pemakaian NEBULEZER dengan Obat /x Rp21,000 Rp14,000
10 Pemasangan Infus Rp21,000 Rp14,000
11 Lavemen Rp21,000 Rp14,000
12 Pemasangan NGT Rp21,000 Rp14,000
13 Perawatan Tali Pusat dengan Komplikasi Rp21,000 Rp14,000
14 Monitoring Pemberian Obat Tritasi Rp21,000 Rp14,000
15 Insisi Abses < 5cm Rp21,000 Rp14,000
16 Pemasangan Tampon Hidung Rp21,000 Rp14,000
III. TINDAKAN MEDIK EMERGENSI - BESAR
1 Rawat Luka 10 - 20 cm Rp48,000 Rp32,000
2 Nectromi >10 cm Rp48,000 Rp32,000
3 Ekstrksi Kuku Rp48,000 Rp32,000
4 Heacting >10m Rp48,000 Rp32,000
5 Ambil Korpal Hidung Rp48,000 Rp32,000
6 Ambil Korpal Telinga Rp48,000 Rp32,000
7 Kumbah Lambung Rp48,000 Rp32,000
8 Perawatan Gangren Rp48,000 Rp32,000
9 Observasi Pasien Gawat > 2 jam pada kasus Rp48,000 Rp32,000

10. Insisi Abses < 5cm Rp48,000 Rp32,000

11. Pasang Tampon Vagina Rp48,000 Rp32,000
III. TINDAKAN MEDIK EMERGENSI - KECIL
1. Circumsisi Emergensi Rp180,000 Rp120,000

C. TARIF PELAYANAN RAWAT INAP

komponen jasa
no jenis pelayanan
sarana pelayanan
1. AKOMODASI PER HARI RAWAT INAP
a. Rawat Inap Umum Kelas III Rp16,000 Rp4,000
b. Rawat Bersalin Rp18,750 Rp6,250
2. VISITE / KONSULTASI (On Site)
Kelas III Rp3,000 Rp7,000
3. KONSULTASI GIZI Rp3,200 Rp4,800
4. ADMINISTRASI selama Dirawat Rp4,500 Rp3,000
5. Pemasangan Terapi Oksigen Rp3,000 Rp2,000
Pemberian Oksigen Per Jam Rp15,000
6. Pemberian Oksigen Per M3 Rp25,000

PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN

komponen jasa
no jenis pelayanan
sarana pelayanan
1. Minimum Nursing Care Beban Kerja < 3jam/Hari 10% tarif akomodasi Sesuai Kelas
2. Parsial Nursing Care Beban Kerja 4 - 6 jam / hari 10% tarif akomodasi Sesuai Kelas
3. Total Nursing Care Beban Kerja 7 - 9 jam / hari 10% tarif akomodasi Sesuai Kelas

TINDAKAN MEDIK OPERATIF

komponen jasa
no jenis pelayanan
sarana pelayanan
II. TINDAKAN MEDIK OPERATIF SEDANG
1. Cisrcumi dengan anastesi lokal Rp41,250 Rp33,750
 TARIF PELAYANAN MEDIK GIGI DAN MULUT
Tindakan Pelayana Gigi
komponen jasa
no jenis pelayanan
sarana pelayanan
I. TINDAKAN MEDIK GIGI - RINGAN
1 Pencabutan Gigi Sulung Rp9,750 Rp5,250
2 Tumpatan Sementara Rp6,500 Rp3,500
3 Pembersihan Karang Gigi Atas atau Gigi Bawah Rp8,750 Rp16,250
4 Pencabutan Gigi Tetap Rp13,000 Rp7,000
5 Tumpatan Tetap Rp13,000 Rp7,000
II. TINDAKAN MEDIK GIGI - SEDANG
1 Perawatan Pulpa Rp12,000 Rp8,000
2 Insisi Abses Rp12,000 Rp18,000

PELAYANAN MEDICO LEGAL DAN PEMULASARAAN JENAZAH

komponen jasa
no jenis pelayanan
sarana pelayanan
1 Visum et Repertum Korban Hidup - Pemeriksaan Luar Rp10,000 Rp15,000
2 Visum et Repertum Korban Mati ( Otopsi PKM ) Rp40,000 Rp60,000
3 Visum et Repertum Korban Mati ( Otopsi TKP ) Rp30,000 Rp120,000
4 Perawatan Jenazah Rp30,000 Rp20,000
5 Resume Medik Rp9,000 Rp6,000
6 Surat Keterangan Kematian (Pemeriksaan Luar) Rp6,000 Rp4,000

PELAYANAN LABOTURIUM KLINIK

komponen jasa
no jenis pelayanan
sarana pelayanan
A. LABORATURIUM KLINIK
1 Haemoglobin (Hb Sahli/Manual) Rp4,000 Rp1,000
2 Tes Kehamilan ( dengan carik celup) Rp8,000 Rp2,000
3 Gula Darah 2 jam PP Rp12,000 Rp3,000
4 Trigliserida Rp16,000 Rp4,000
5 Cholestrol Rp12,000 Rp3,000
6 Swab Vagina Rp12,000 Rp3,000
7 Reduksi Urine Rp2,400 Rp600
8 Hematokrit Rp5,600 Rp1,400
RAT
1 2 3 4 5 6
besaran
tarif
Rp3,000
Rp8,000
Rp10,000
Rp8,000
Rp25,000
Rp15,000

besaran
tarif
ECIL
Rp16,000
Rp18,000
Rp20,000
Rp18,000
Rp20,000
Rp25,000
Rp8,000 5
Rp7,500
Rp20,000
Rp10,000 4
Rp16,000 1
Rp19,000
Rp20,000
Rp21,000 1
DANG
Rp35,000
Rp35,000
Rp35,000
Rp35,000
Rp35,000
Rp35,000
Rp35,000
Rp35,000
Rp35,000
Rp35,000 1
Rp35,000
Rp35,000
Rp35,000
 Rp35,000
Rp35,000
Rp35,000
ESAR
Rp80,000
Rp80,000
Rp80,000
Rp80,000
Rp80,000
Rp80,000
Rp80,000
Rp80,000
Rp80,000

Rp80,000
Rp80,000
ECIL
Rp300,000

P
besaran
tarif
NAP
Rp20,000 1
Rp25,000

Rp10,000
Rp8,000
Rp7,500
Rp5,000
Rp15,000
Rp25,000

N
besaran
tarif
tarif akomodasi Sesuai Kelas/Hari
tarif akomodasi Sesuai Kelas/Hari
tarif akomodasi Sesuai Kelas/Hari

besaran
tarif
ANG
Rp75,000
ULUT

besaran
tarif
N
Rp15,000
Rp10,000
Rp25,000
Rp20,000
Rp20,000
G
Rp20,000
Rp30,000

AAN JENAZAH
besaran
tarif
Rp25,000
Rp100,000
Rp150,000
Rp50,000
Rp15,000
Rp10,000

K
besaran
tarif

Rp5,000
Rp10,000
Rp15,000
Rp20,000
Rp15,000
Rp15,000
Rp3,000
Rp7,000
0 0 13 0 0 0
 Jumlah Pelayanan / Tindakan Per Hari Oleh Seluruh Petugas Pust
7 8 9 10 11 12 13 14 15

1
1

1
0 4 0 0 0 0 0 0 0
ari Oleh Seluruh Petugas Pustu UGD Klampokan Selama 1 bulan
16 17 18 19 20 21 22 23 24

2 1
1

3 1
1

1
1
 1
1
0 0 11 0 0 0 0 0 3
25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH TOTAL
YANKES

0
0
0
0
0
0

1 1
1
0
0
0
0
9
2
0
9
2
0
0
2

0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

2
0
0
0
0
0
0
0
0

0
 0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
1
1
0 0 0 1 0 0 0 32
 JUMLAH TOTAL
Retribusi JP

Rp. - Rp. -
Rp. - Rp. -
Rp. - Rp. -
Rp. - Rp. -
Rp. - Rp. -
Rp. - Rp. -
Rp. -
Rp. -
Rp. -

Rp. -
Rp. 9,000 Rp. 7,000
Rp. 10,000 Rp. 8,000
Rp. - Rp. -
Rp. - Rp. -
Rp. - Rp. -
Rp. - Rp. -
Rp. 45,000 Rp. 27,000
Rp. 10,000 Rp. 5,000
Rp. - Rp. -
Rp. 54,000 Rp. 36,000
Rp. 18,000 Rp. 14,000
Rp. - Rp. -
Rp. - Rp. -
Rp. 24,000 Rp. 18,000

Rp. - Rp. -
Rp. - Rp. -
Rp. - Rp. -
Rp. - Rp. -
Rp. - Rp. -
Rp. - Rp. -
Rp. - Rp. -
Rp. - Rp. -
Rp. - Rp. -
Rp. 42,000 Rp. 28,000
Rp. - Rp. -
Rp. - Rp. -
Rp. - Rp. -
Rp. - Rp. -
Rp. - Rp. -
Rp. - Rp. -

Rp. - Rp. -
Rp. - Rp. -
Rp. - Rp. -
Rp. - Rp. -
Rp. - Rp. -
Rp. - Rp. -
Rp. - Rp. -
Rp. - Rp. -
Rp. - Rp. -

Rp. - Rp. -
Rp. - Rp. -

Rp. - Rp. -

Rp. 32,000 Rp. 8,000

Rp. - Rp. -
Rp. - Rp. -
Rp. - Rp. -
Rp. - Rp. -
Rp. - Rp. -
Rp. - Rp. -
Rp. - Rp. -
Rp. - Rp. -

Rp. - Rp. -
Rp. - Rp. -
Rp. - Rp. -
Rp. - Rp. -
Rp. - Rp. -
Rp. - Rp. -
Rp. - Rp. -
Rp. - Rp. -
Rp. - Rp. -

Rp. - Rp. -
Rp. - Rp. -
Rp. - Rp. -
Rp. - Rp. -
Rp. - Rp. -
Rp. - Rp. -

Rp. - Rp. -
Rp. - Rp. -
Rp. - Rp. -
Rp. - Rp. -
Rp. - Rp. -
Rp. - Rp. -
Rp. 2,400 Rp. 600
Rp. 5,600 Rp. 1,400
Rp. 252,000 Rp. 153,000 Rp. 405,000
 Bulan Januari
Unit Kerja B.P Rawat Jalan Pustu Klampokan

A. TARIF PELAYANAN RAWAT JALAN

komponen jasa besaran

no jenis pelayanan
sarana pelayanan tarif
1 Pelayanan Rekam Medik dan Kartu Identitas Pasien Rp1,000 Rp1,000 Rp2,000
2 Pemeriksaan Kesehatan Umum (Karcis Harian ) Rp1,500 Rp2,500 Rp4,000
3 Poliklinik Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis Rp2,500 Rp5,000 Rp7,500
4 Poliklinik Konsultasi ( Gisi atau Sanitasi atau KIA - KB ) Rp1,000 Rp4,000 Rp5,000
5 Poliklinik Tumbuh Kembang Anak Rp5,000 Rp7,000 Rp12,000

A1. TARIF TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF RAWAT JALAN

komponen jasa besaran

no jenis pelayanan
sarana pelayanan tarif
I. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF RINGAN
1 Suntik / Injeksi Rp3,000 Rp2,000 Rp5,000
2 Rawat Luka Kecil Rp2,500 Rp2,500 Rp5,000
3 Pasang / Lepas infus Pasien Dewasa Rp2,500 Rp2,500 Rp5,000
4 Pemasangan Terapi Oksigen Rp3,000 Rp3,000 Rp6,000
5 Skin Test Rp2,000 Rp5,000 Rp7,000
6 Pemasangan infus anak / bayi Rp4,000 Rp6,000 Rp10,000
7 Angkat Jahitan Rp3,500 Rp4,000 Rp7,500
8 pasang / lepas Spalk Rp4,500 Rp3,000 Rp7,500
9 inspekulo hidung atau telinga Rp6,000 Rp4,000 Rp10,000
10 Tindik telinga Rp4,500 Rp3,000 Rp7,500
11 Pasang Verban Elastis Rp5,000 Rp2,500 Rp7,500
12 Rawat Luka Bakar Grade I < 5 cm Rp6,000 Rp4,000 Rp10,000
13 Pasang / Lepas Kateter Rp6,000 Rp4,000 Rp10,000
14 Irigasi Mata Rp3,000 Rp2,000 Rp5,000
15 Jahit Luka < 5cm Rp10,000 Rp5,000 Rp15,000
16 Irigasi Duktus Lakrimalis Rp6,000 Rp5,000 Rp11,000
17 Pemeriksaan Tensi Rp5,000 Rp3,000 Rp8,000
18 Imunisasi Rp4,000 Rp3,500 Rp7,500
19 Pemeriksaan Visus Rp3,000 Rp4,000 Rp7,000
20 Pemasangan / Pelepasan Tampon Hidung Rp6,000 Rp4,000 Rp10,000
21 Perawatan Tali Pusat Rp6,000 Rp4,000 Rp10,000
II. TINDAKAN MEDIK SEDANG RAWAT JALAN
1 Perawatan Luka Bakar Grade II 5 - 10 % Rp6,900 Rp4,600 Rp11,500
2 lavemen Rp6,900 Rp4,600 Rp11,500
3 Pemasangan Tampon telinga dengan obat Rp7,200 Rp4,800 Rp12,000
4 Pemasangan Tampon hidung dengan obat Rp7,200 Rp4,800 Rp12,000
5 Pemasangan Kateter Logan Rp12,000 Rp8,000 Rp20,000
6 Pemakaian NEBULIZER dengan obat tiap pakai Rp16,000 Rp4,000 Rp20,000
7 Ekstraksi Corpus Alaenum (Benda Asing) Rp7,500 Rp17,500 Rp25,000
8 Cross incisi Rp12,000 Rp8,000 Rp20,000
9 Perawatan Luka Sedang/Kotor 5 - 20cm Rp10,800 Rp7,200 Rp18,000
10 Hacting luka sedang 5 - 10cm Rp12,000 Rp8,000 Rp20,000
11 Angkat Jahitan 5 - 10cm Rp9,000 Rp6,000 Rp15,000
12 Pemasangan / Pelepasan drain Rp9,000 Rp11,000 Rp20,000
 13 Ekstraksi Kuku / Benda Asing Rp26,000 Rp39,000 Rp65,000
III. TINDAKAN MEDIK BESAR RAWAT JALAN
1 Hacting luka besar >10cm Rp39,000 Rp25,000 Rp64,000
2 Insici abses sedang Rp39,000 Rp26,000 Rp65,000
3 Perawatan Luka besar >10cm Rp39,000 Rp26,000 Rp65,000
4 Pasang/Lepas Vagina Tampon Rp39,000 Rp26,000 Rp65,000
A.2. TARIF TINDAKAN MEDIK RAWAT JALAN (Tindakan Kebidanan dan Kandungan)
no jenis pelayanan komponen jasa besaran
sarana pelayanan tarif
1 Pasang IUD (Tanpa Alkon IUD) Rp9,000 Rp11,000 Rp20,000
2 Lepas IUD Rp9,000 Rp11,000 Rp20,000
3 Pasang Implan Rp9,000 Rp11,000 Rp20,000
4 Lepas Implan Rp13,500 Rp16,500 Rp30,000
5 Suntik KB Rp2,000 Rp3,000 Rp5,000
6 Persalinan Normal oleh Bidan atau dokter Umum Rp87,500 Rp262,500 Rp350,000
7 Inspekulo Rp6,000 Rp11,250 Rp17,250
8 Pemeriksaan Dopler Rp3,750 Rp11,250 Rp15,000
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 Jumlah Pelayanan / Tindakan Per Hari Oleh Seluruh Petugas Pustu UGD Klampokan Selama 1 bulan
11 12 13 14 15 16 17 18 19
 Jumlah Pelayanan / Tindakan Per Hari Oleh Seluruh Petugas Pustu UGD Klampokan Selama 1 bulan
11 12 13 14 15 16 17 18 19
an Selama 1 bulan
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
an Selama 1 bulan
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
 JUMLAH TOTAL
30 31 YANKES Retribusi JP
 JUMLAH TOTAL
30 31 YANKES Retribusi JP