TARIF PELAYANAN / TINDAKAN KELAS III

RSUP. H. ADAM MALIK TAHUN ANGGARAN 2014

JENIS

NO

BESARAN TARIF TA. 2014

JS
JP
JLH
( Rp )
( Rp )
( Rp )
3
4
5

PELAYANAN
2

XVIII. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF DAN OPERATIF KECIL DILUAR KAMAR OPERASI
A. POLIKLINIK PENYAKIT ANAK
1. Transiluminasi :
a. Funduskopy
b. Punsi lumbal
c. Fungsi Subdurol
d. Biopsi Ginjal
e. Punsi Sumsum Tulang
f. Fungsi Pericardial
g. Test Mantoux
h. Fungsi Plural
2. Screening Tumbuh Kembang
3. Speech Therapy
4. Test Kepribadian dan Konsultasi
a. Grafis
b. CAT
c. FAT
d. TAT
e. Rop
f. GPPT
g. EPPS
h. E K G
5. Test Bakat dan Konsultasinya (GABT)
6. Psikoterapi :
a. Terapi Bermain
b. Relaksasi
c. Modifikasi
d. Remidial
e. Group Therapy
f. Family Theraphy
7. Terapi Inhalasi
8. PPD Test
9. Suntik Sitostatika
10. Tindik
11. Vaksin/ Imunisasi Wajib (PPI)
12. Vaksin/ Imunisasi Anjuran ( Non PPI )
a. Vaksin Hib
b. Vaksin Hepatitis A
c. Vaksin Vacirella
d. Vaksin MMR
e. Vaksin DPaT
f. Vaksin Tifoid
B.

POLIKLINIK KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN

1. Vaginal Swab
2. Vulva Hygiene
3. Paps Smear
4. Tutul Albothyl
5. Tamponade
6. Pasang IUD / Pasang Spiral
7. Angkat IUD / Buka Spiral
8. Pasang KB Susuk
9. Angkat KB Susuk
10. KB Suntik
11. Inseminasi
12. U P S
13. U M S
14. Periksa Hamil
15. Tindakan Metilen Blue
16. Pasang Busi
17. Pasang Ring
18. Angkat Ring
19. Kontrol Ring
20. Kuret Bertingkat
1

49,500
75,900
75,900
75,900
75,900
100,200
63,600
110,100
15,000
15,000

33,000
50,600
50,600
50,600
50,600
66,800
42,400
73,400
10,000
10,000

82,500
126,500
126,500
126,500
126,500
167,000
106,000
183,500
25,000
25,000

4,800
6,000
4,800
6,000
12,300
9,300
9,300
18,000
22,200

3,200
4,000
3,200
4,000
8,200
6,200
6,200
12,000
14,800

8,000
10,000
8,000
10,000
20,500
15,500
15,500
30,000
37,000

12,300
10,500
10,500
10,500
10,500
12,300
21,600
11,400
37,800
4,800
11,400

8,200
7,000
7,000
7,000
7,000
8,200
14,400
7,600
25,200
3,200
7,600

20,500
17,500
17,500
17,500
17,500
20,500
36,000
19,000
63,000
8,000
19,000

113,700
144,000
208,800
64,500
155,400
83,400

75,800
96,000
139,200
43,000
103,600
55,600

189,500
240,000
348,000
107,500
259,000
139,000

18,000
12,000
17,100
10,500
10,500
22,500
15,900
25,800
25,800
4,800
40,200
18,000
18,000
12,000
17,700
12,000
23,100
23,100
36,000
64,800

12,000
8,000
100,400
7,000
7,000
200,000
200,600
300,200
300,200
50,200
1,000,800
12,000
12,000
100,000
100,800
50,000
100,400
100,400
100,000
200,200

30,000
20,000
117,500
17,500
17,500
222,500
216,500
326,000
326,000
55,000
1,041,000
30,000
30,000
112,000
118,500
62,000
123,500
123,500
136,000
265,000

JENIS

NO
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
C.

D.

BESARAN TARIF TA. 2014

JS
JP
JLH
( Rp )
( Rp )
( Rp )

PELAYANAN

Hidrotubasi
Kontrol Post Operasi
Ganti Verban
Visum
Biopsi
Cauter
Kontrol Pasca Melahirkan
KTG
USG Dopler 2 Dimensi (Obgin)
USG Dopler 3 Dimensi (Obgin)
Kolposkopi
Krio Terapi
Amnioinfussion
Sono Histerografi

18,000
10,200
12,000
10,200
28,800
28,800
15,900
19,200
36,000
60,000
57,000
172,200
450,000
300,000

200,000
100,800
100,000
300,800
200,200
300,200
100,600
100,800
100,000
200,000
400,000
400,800
500,000
400,000

218,000
111,000
112,000
311,000
229,000
329,000
116,500
120,000
136,000
260,000
457,000
573,000
950,000
700,000

POLIKLINIK BEDAH
1. Incisi Abses Kecil
2. Incisi Abses Sedang
3. Incisi Abses Besar
4. Pasang Foley Catheter
5. Pasang Metal Catheter
6. Bouginasi
7. Circumsisi
8. Ekstirpasi
9. Biopsi Insisi
10. Tindakan Hecting < 5 kali
11. Tindakan Hecting 5 s/d 15 kali
12. Tindakan Hecting > 15 kali
13. Gips Kecil Anak
14. Gips Kecil Dewasa
15. Gips Sedang Anak
16. Gips Sedang Dewasa
17. Gips Besar Anak
18. Gips Besar Dewasa
19. Ganti Verban Kecil ( s/d 15 cm )
20. Ganti Verban Sedang ( 16 cm s/d 50 cm )
21. Ganti Verban Besar ( > 50 cm )
22. Angkat Jahitan
23. Minor Kecil
24. Minor Sedang
25. Minor Besar
26. Nigel Ekstraksi
27. Insisial Biopsi
28. Eksisi Biopsi
29. Pasang Busi Laretra
30. Cuci Kaki Diabetik
31. Polip Recti
32. Fibioma recti
33. Biopsi Punch
34. Insisi drainase/kuretase
35. Biopsi Insisi dengan anastesi lokal
36. Pleurodesis
37. Core Biopsi
38. Insisi Abses Skrotum
39. Insisi Abses Perincal
40. Biopsi Penis
41. Dilatasi Urethra

54,000
70,800
99,600
55,800
55,800
22,200
61,000
71,000
30,000
21,000
72,000
102,000
138,000
282,000
306,000
447,000
579,000
678,000
18,000
39,000
69,000
10,500
36,000
48,000
63,000
75,000
42,000
59,000
24,000
24,000
702,000
702,000
702,000
702,000
702,000
702,000
702,000
702,000
702,000
702,000
702,000

36,000
47,200
66,400
37,200
37,200
14,800
468,000
468,000
468,000
14,000
48,000
75,000
92,000
188,000
204,000
298,000
386,000
452,000
12,000
26,000
75,000
7,000
468,000
468,000
468,000
468,000
28,000
468,000
16,000
75,000
468,000
468,000
468,000
468,000
468,000
468,000
468,000
468,000
468,000
468,000
468,000

90,000
118,000
166,000
93,000
93,000
37,000
529,000
539,000
498,000
35,000
120,000
177,000
230,000
470,000
510,000
745,000
965,000
1,130,000
30,000
65,000
144,000
17,500
504,000
516,000
531,000
543,000
70,000
527,000
40,000
99,000
1,170,000
1,170,000
1,170,000
1,170,000
1,170,000
1,170,000
1,170,000
1,170,000
1,170,000
1,170,000
1,170,000

POLIKLINIK BEDAH SYARAF

1. Pasang Catheter
2. Ekstirpasi
3. Tindakan Hecting < 5 kali
4. Ganti Verban Kecil
5. Ganti Verban Kecil + Angkat Jahitan
6. Ganti Verban Sedang
7. Ganti Verban Sedang + Angkat Jahitan
8. Insisi Biopsi (onkologi)

83,700
109,500
31,500
27,000
58,500
36,000
76,500
63,000

55,800
73,000
21,000
18,000
39,000
24,000
51,000
42,000

139,500
182,500
52,500
45,000
97,500
60,000
127,500
105,000

JENIS

NO
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
E.

F.

G.

BESARAN TARIF TA. 2014

JS
JP
JLH
( Rp )
( Rp )
( Rp )

PELAYANAN

Exsisi
Aspirasi Cairan Kepala
Aspirasi Cairan Omaya/Vp Shunt
Aspirasi Vp Shunt Anak-anak
Aspirasi Vp Shunt Dewasa
Ventricular Tapping Anak-anak
Ventricular Tapping Dewasa
Lumbal Punksi Anak-anak
Lumbal Punksi Dewasa

POLIKLINIK BEDAH ORTHOPEDI

1. Incisi Kecil
2. Incisi Sedang
3. Incisi Besar
4. Tindakan Jahitan < 5 kali
5. Tindakan Jahitan 5 s/d 15 kali
6. Tindakan Jahitan > 15 kali
7. Gips Kecil Anak
8. Gips Kecil Dewasa
9. Gips Sedang Anak
10. Gips Sedang Dewasa
11. Gips Besar Anak
12. Gips Besar Dewasa
13. Ganti Verban Kecil ( s/d 15 cm )
14. Ganti Verban Sedang ( 16 cm s/d 50 cm )
15. Ganti Verban Besar ( diatas 50 cm )
16. Angkat Jahitan
17. Minor Kecil
18. Minor Sedang
19. Minor Besar
20. Cabut K-Wire
21. Plaster Cast
22. Secondary Sutures
23. Pemasangan Plaster Cast
POLIKLINIK PENYAKIT DALAM
DIVISI ENDOKRIN DAN METABOLIK
1. Perawatan Kulit dan Kuku Kaki
2. Kontrol Luka
3. Kapalan
4. Luka dengan Nekrotoni
5. Luka dengan Ganggren
6. ABI
7. Minor Amputasi
DIVISI ENOKRINOLOGI DAN METABOLIK
1. Spirometri
2. Aspirasi
3. Proef
POLIKLINIK THT
1. Cerumen
2. Epidermis Prof
3. Timpanometri
4. Ganti Verban
5. Caustik Tenggorokan
6. Caustik Hidung
7. Caustik Telinga
8. Test Alergi
9. Audiogram
10. C. Alineum Tenggorokan
11. C. Alineum Hidung
12. C. Alineum Telinga dengan lokal Anestesi
13. Kalori Test
14. Buka Jahitan
15. Kateter Tuba Eustachius
16. Parasentese
17. Swab Nasal
3

88,200
45,000
480,000
120,000
180,000
120,000
180,000
120,000
180,000

58,800
30,000
320,000
80,000
120,000
80,000
120,000
80,000
120,000

147,000
75,000
800,000
200,000
300,000
200,000
300,000
200,000
300,000

114,000
130,800
159,600
81,000
192,000
282,000
198,000
342,000
426,000
567,000
759,000
858,000
48,000
99,000
159,000
40,500
96,000
138,000
183,000
141,000
141,000
141,000
141,000

76,000
87,200
106,400
54,000
128,000
188,000
132,000
228,000
284,000
378,000
506,000
572,000
32,000
66,000
106,000
27,000
64,000
92,000
122,000
94,000
94,000
94,000
94,000

190,000
218,000
266,000
135,000
320,000
470,000
330,000
570,000
710,000
945,000
1,265,000
1,430,000
80,000
165,000
265,000
67,500
160,000
230,000
305,000
235,000
235,000
235,000
235,000

30,000
18,000
30,000
30,000
30,000
30,000
900,000

20,000
12,000
20,000
20,000
20,000
20,000
600,000

50,000
30,000
50,000
50,000
50,000
50,000
1,500,000

37,800
46,200
10,800

25,200
30,800
7,200

63,000
77,000
18,000

24,000
30,000
36,000
18,000
30,000
60,000
60,000
165,000
36,000
45,000
30,000
60,000
30,000
18,000
30,000
30,000
24,000

16,000
20,000
24,000
12,000
20,000
40,000
40,000
110,000
24,000
30,000
20,000
40,000
20,000
12,000
20,000
20,000
16,000

40,000
50,000
60,000
30,000
50,000
100,000
100,000
275,000
60,000
75,000
50,000
100,000
50,000
30,000
50,000
50,000
40,000

JENIS

NO
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
H.

BESARAN TARIF TA. 2014

JS
JP
JLH
( Rp )
( Rp )
( Rp )

PELAYANAN

Swab Throat
Swab Telinga
Test Berbisik / Penalu
Check-Up THT
Kaak Spoeling
Insisi Abses Peritonsil
Insisi Abses Retroauricular
Irigasi/Cuci Hidung
Nasoendoskopy
Nasoendoskopy + Biopsi
Laringoskopy Optic
Tampon Belloque
Timpanometri + Refleks Akustik
Timpanometri + Refleks Akustik + Tes Fungsi Tuba
Mikroskop Telinga + Biopsi
Mikroskop Telinga + Ekstraksi Grabulasi
Mikroskop Telinga + Kolesteatoma Eksterna
Ekstraksi Granulasi Liang Telinga (Bius Lokal)
Ekstraksi Polip Nasal (Bius Lokal)
Irigasi Sinus Maksila (Bius Lokal)
Tampon Anterior
Irigasi Abses Septum (Bius Lokal)
Adenoidektomi (Bius Lokal)
Insisi Abses Retroaurikular (Bius Lokal)
Insisi Abses Peritonsiler
Insisi Othematom
Biopsi
Eksplorasi Nasofaring

POLIKLINIK KULIT DAN KELAMIN

I. Kecil
1. Elektrodesikasi lesi < 5 mm
2. Ekstraksi Komedo
3. Kuretase
4. Insisi Abses
5. Injeksi Triamcinolon ID
6. Ganti Verban / Kompres
7. Biopsi Kulit
8. Tampon
9. Eksisi lesi < 5 mm
10. Aff Hecting
11. KOH Direct
12. Lampu Wood
13. Pewarnaan Gram / Pemeriksaan Basah
14. Mikroskop Lapangan Gelap
15. Tutul TCA
16. Tuberkulin Test
17. Pemeriksaan BTA Kusta
18. Uji Tusuk (Prick Test)
19. Peeling
20. Uji Tempel (Patch Test)
II. Sedang
1. Elektro Desikasi Sedang
2. Bedah Sayat (Shaving)
3. Kuretase dan Elektrodesikasi
4. Eksisi lesi 5 mm - 2 cm
5. Ekstirpasi
6. Ekstraksi
7. Elektrodesikasi Lesi Multiple
8. Sirkumsisi
9. Cryosurgery
III. Besar
1. Revisi Parut (Scar Revision)
2. Eksisi lesi > 2 cm
3. Blepharoplasty
4. Dermabrasi
5. Transplantasi Rambut
4

24,000
24,000
15,000
60,000
240,000
109,800
90,000
18,000
90,000
105,000
120,600
240,000
54,000
72,000
105,000
120,000
150,000
702,000
702,000
702,000
702,000
702,000
702,000
702,000
702,000
702,000
702,000
702,000

16,000
16,000
10,000
40,000
160,000
73,200
60,000
12,000
60,000
70,000
80,400
160,000
36,000
48,000
70,000
80,000
100,000
468,000
468,000
468,000
468,000
468,000
468,000
468,000
468,000
468,000
468,000
468,000

40,000
40,000
25,000
100,000
400,000
183,000
150,000
30,000
150,000
175,000
201,000
400,000
90,000
120,000
175,000
200,000
250,000
1,170,000
1,170,000
1,170,000
1,170,000
1,170,000
1,170,000
1,170,000
1,170,000
1,170,000
1,170,000
1,170,000

58,800
87,000
78,000
63,000
48,000
18,000
78,000
70,800
121,800
37,800
40,200
70,200
40,200
88,200
36,000
40,200
36,000
90,000
76,200
90,000

39,200
58,000
52,000
42,000
32,000
12,000
52,000
47,200
81,200
25,200
26,800
46,800
26,800
58,800
24,000
26,800
24,000
60,000
50,800
60,000

98,000
145,000
130,000
105,000
80,000
30,000
130,000
118,000
203,000
63,000
67,000
117,000
67,000
147,000
60,000
67,000
60,000
150,000
127,000
150,000

87,000
117,000
117,000
220,800
250,800
220,800
235,200
241,200
400,800

58,000
78,000
78,000
147,200
167,200
147,200
156,800
160,800
267,200

145,000
195,000
195,000
368,000
418,000
368,000
392,000
402,000
668,000

700,800
736,800
736,800
736,800
791,400

467,200
491,200
491,200
491,200
527,600

1,168,000
1,228,000
1,228,000
1,228,000
1,319,000

JENIS

NO

BESARAN TARIF TA. 2014

JS
JP
JLH
( Rp )
( Rp )
( Rp )

PELAYANAN

IV. Khusus
1. Skin Graf
2. Bedah Sedot Lemak (Liposuction)
3. Skin Flap
I.

J.

K.

POLIKLINIK PENYAKIT JIWA (PSIKIATRI)

1. ECT
2. Pelayanan :
a). Farmakoterapi
b). Psikoterapi I
Psikoterapi II
Psikoterapi III
3. Test Kepribadian MMPI-2
4. Surat Keterangan Narkoba
5. Surat Keterangan Sehat Jiwa
6. Tindakan : Injeksi
a.
Zyprexa 10 mg
b.
Diazepam
c.
Delladryl
d.
Haloperidol
7. Day care
Keterangan :
a. Pasien Pribadi / Kiriman Dokter Praktek dikenakan Tarif VIP (Utama II)
b. Pasien IGD dikenakan Tarif Kelas II.
c. Untuk pemeriksaan Test Kepribadian MMPI-2, BHP sudah termasuk kedalam JS sebesar Rp. 60.000,-.
POLIKLINIK PARU
1. BAL (Broncho Alveolar Lavage)
2. Biopsi Bronkus
3. Biopsi Pleura
4. Biopsi Trans Torakal / TTNA / TTLB
5. Bronkoskopi
6. Ganti Verban
7. Kumbah Pleura
8. Mantoux Test
9. Pleurodesis
10. Sikatan Bronkus
11. Spirometri
12. Torakosentesis / Pungsi Pleura
13. Torakoskopi
14. USG Paru
15. WSD / Thorax Drainage
16. Nebulizer
17. Revitalisasi WSD
18. Cabut WSD
19. Dekompresi Thorax
20. Insersi jarum pada Emfisema Subkutan
POLIKLINIK GIGI DAN MULUT
I. Kecil
1. Extraksi (tanpa komplikasi)
2. Extraksi (dengan komplikasi)
3. Tambalan Sementara / Ganti Obat
4. Tambalan Amalgam / Silikat
5. Composit Light Curing
6. Trepanasi
7. Scalling per rahang :
a. Manual
b. Elektrik
8. Curritage
9. Insici Abses :
a. Intra Oral
b. Extra Oral
10. Dental Radiografi
II. Sedang
1. Alveolectomy / Segmen / rahang
5

1,200,000
1,200,000
1,200,000

800,000
800,000
800,000

2,000,000
2,000,000
2,000,000

66,000

44,000

110,000

12,000
90,000
120,000
150,000
150,000
30,000
45,000

8,000
60,000
80,000
100,000
100,000
20,000
30,000

20,000
150,000
200,000
250,000
250,000
50,000
75,000

126,000
40,800
33,000
45,000
150,000

84,000
27,200
22,000
30,000
100,000

210,000
68,000
55,000
75,000
250,000

300,000
300,000
300,000
300,000
510,000
27,000
270,000
72,000
300,000
300,000
90,000
300,000
1,620,000
300,000
660,000
30,000
300,000
180,000
300,000
285,000

200,000
700,000
400,000
700,000
540,000
18,000
380,000
48,000
200,000
200,000
60,000
400,000
2,080,000
200,000
940,000
20,000
400,000
240,000
400,000
390,000

500,000
1,000,000
700,000
1,000,000
1,050,000
45,000
650,000
120,000
500,000
500,000
150,000
700,000
3,700,000
500,000
1,600,000
50,000
700,000
420,000
700,000
675,000

45,000
90,000
21,000
24,000
51,000
12,000

30,000
60,000
14,000
16,000
34,000
8,000

75,000
150,000
35,000
40,000
85,000
20,000

36,000
60,000
30,000

24,000
40,000
20,000

60,000
100,000
50,000

90,000
270,000
18,000

60,000
180,000
12,000

150,000
450,000
30,000

240,000

160,000

400,000

JENIS

NO

BESARAN TARIF TA. 2014

JS
JP
JLH
( Rp )
( Rp )
( Rp )

PELAYANAN

2. Frenectomy / Operculectomi
3. Splinting / rahang
4. Interdental Wiring / rahang
5. Odentektomi
6. Apeksreseksi
7. Enuklease Kista Kecil
8. Mococele
9. Epulis / Fibroma
10. Extirpasi soft tissue tumor
III. Khusus
1. Prothesa Lepas Sebagian 1 Gigi
2. Tambah Per 1 (satu) Gigi
3. Prothesa Full per Rahang
4. Orthodontic Cekat
5. Onlay / Uplay
6. Orthodontic Sederhana / Lepasan
7. Crown Porselen
8. STIF Crown / Porselen
9. Frame Prothesa Per 1 (satu) Gigi
10. Inlay
L.

POLIKLINIK MATA
I. Operasi Kecil
1. USG per mata
2. Korpus alienum
3. Irrigatie Trauma Asam Basa
4. Chalazion
5. Hordeolum
6. Nevus Kecil
7. Nevus Besar
8. Cyste Kecil
9. Cyste Besar
10. Pteregium
11. Ellips Incision
12. Cangkok Lemak (SBL)
13. Tarsotomi
14. Angkat jahitan
15. Taitoage Kornea
16. Scraping Kornea
17. Tarsoraphi
18. Cantoraphi
19. Symblepharon Ringan
20. Koreksi Entropion
21. Jahitan Luka Kecil Palpebra
22. Granuloma
23. Biopsi Adnexa
24. Probing Ductus Nasalacrimalis
25. Keratometer / Per Satu Mata
26. Biometri / Per Satu Mata
27. Xanthelesma
Catatan : Operasi Kecil ini dilakukan di Kamar Bedah Kecil Poliklinik Mata
II. Pemeriksaan Diagnostik Sederhana
1. Visus (Refraksi) pemberian resep k.m
2. Slit Lamp Examination
3. Tonometri (Ton. Schiotz / Applanasi)
4. Schimer Test (Anel Test)
5. Keratometer / Auto Refraktometer
6. Syniophthopore
7. Funduskopy Direct
8. Surat Keterangan Buta Warna / Mata
9. Ganti Verban
III. Pemeriksaan Diagnostik Sedang
1. Funduskopy Indirect
2. Foto Fundus Berwarna
3. USG :
1). Biometri
4. Perimetri (Gold Man, Tangan Screen)
6

240,000
240,000
600,000
450,000
360,000
240,000
240,000
240,000
240,000

160,000
160,000
400,000
300,000
240,000
160,000
160,000
160,000
160,000

400,000
400,000
1,000,000
750,000
600,000
400,000
400,000
400,000
400,000

300,000
60,000
900,000
2,700,000
360,000
720,000
480,000
540,000
600,000
360,000

200,000
40,000
600,000
1,800,000
240,000
480,000
320,000
360,000
400,000
240,000

500,000
100,000
1,500,000
4,500,000
600,000
1,200,000
800,000
900,000
1,000,000
600,000

102,000
66,000
30,000
72,000
72,000
72,000
105,000
60,000
105,000
132,000
210,000
210,000
180,000
36,000
180,000
45,000
105,000
132,000
105,000
240,000
90,000
90,000
72,000
45,000
24,000
39,000
210,000

68,000
44,000
20,000
48,000
48,000
48,000
70,000
40,000
70,000
88,000
140,000
140,000
120,000
24,000
120,000
30,000
70,000
88,000
70,000
160,000
60,000
60,000
48,000
30,000
16,000
26,000
140,000

170,000
110,000
50,000
120,000
120,000
120,000
175,000
100,000
175,000
220,000
350,000
350,000
300,000
60,000
300,000
75,000
175,000
220,000
175,000
400,000
150,000
150,000
120,000
75,000
40,000
65,000
350,000

9,000
9,000
9,000
9,000
12,000
9,000
9,000
18,000
6,000

6,000
6,000
6,000
6,000
8,000
6,000
6,000
12,000
4,000

15,000
15,000
15,000
15,000
20,000
15,000
15,000
30,000
10,000

15,000
120,000

10,000
80,000

25,000
200,000

75,000
15,000

50,000
10,000

125,000
25,000

JENIS

NO

BESARAN TARIF TA. 2014

JS
JP
JLH
( Rp )
( Rp )
( Rp )

PELAYANAN

5. Three Miror Gonioskopy

13,800
9,200
23,000
IV. Pemeriksaan Canggih
1. Foto Coagulasi Laser
153,000
102,000
255,000
2. Laser Yag Capsulotomi
210,000
140,000
350,000
3. Laser Iridotomi
240,000
160,000
400,000
4. Laser Trabekulektomi
300,000
200,000
500,000
5. Fundus Fluoresin Angiografi
300,000
200,000
500,000
6. Epilasi
12,000
8,000
20,000
7. Operasi Katarak Paket I (ECCE + IOL)
600,000
900,000
1,500,000
8. Operasi Katarak Paket II (SICS / PHACO + IOL)
1,000,000
1,500,000
2,500,000
Keterangan untuk Operasi Katarak :
1. Tarif Operasi Katarak diatas sudah termasuk Bahan Habis Pakai (BHP) yang dibutuhkan termasuk IOL Posteriol / IOL Anterior (Paket disediakan RS).
2. JDA (Jasa Dokter Ahli) tersebut belum dikurangkan PPh Pasal 21 sebesar 7,5 %.
3. Tarif diatas hanya untuk tindakan operasi saja, tidak termasuk obat makan setelah operasi.
4. Paket diatas sudah termasuk Konsul/Kontrol setelah operasi sebanyak 3 (tiga) kali.
5. Apabila diperlukan pemeriksaan penunjang medis maka dikenakan biaya sesuai tarif Kelas III yang berlaku.
6. Apabila diperlukan rawat inap maka dikenakan biaya rawat inap sesuai dengan kelas yang ditempati pasien.
7. Tindakan operasi untuk Paket I dan Paket II dilaksanakan di OK Poliklinik Mata.
M.

N.

O.

POLIKLINIK NEUROLOGI
1. Lumbal Punksi
2. Funduscopy
3. EEG
4. TCD
5. EMG
6. Perpirasi Test
7. Tensilon Test
8. Caloric Test

120,000
49,500
108,000
180,000
180,000
60,000
72,000
48,000

80,000
33,000
72,000
120,000
120,000
40,000
48,000
32,000

200,000
82,500
180,000
300,000
300,000
100,000
120,000
80,000

POLIKLINIK KARDIOLOGI
1. Alat Echoclor Dopler Cardiografi
2. E K G

180,000
18,000

120,000
12,000

300,000
30,000

900,000

600,000

1,500,000

1,200,000

800,000

2,000,000

360,000

240,000

600,000

1,200,000

800,000

2,000,000

2,400,000

1,600,000

4,000,000

3,600,000

2,400,000

6,000,000

POLIKLINIK NYERI
1. Tindakan untuk Penanganan Nyeri Akut
1). Penanganan Nyeri Pasca Bedah dan Trauma
a). Pemasangan Epidural Catheter Continue
b). Pemasangan Intrathecal Catheter Continue
c). Pemasangan Kateter Blok Saraf Perifer Continue
d). Patient Controlled Analgesia System
2). Penanganan Nyeri Persalinan
a). Intrathecal Labor Analgesia
b). Epidural Labor Analgesia
c). Systemic Analgesia
2. Penanganan Nyeri Kronik dan Kanker
1). Kategori Tindakan Sederhana
a). Triger Point Miofasial
b). Transcutaneus Elektric Nerve Stimulation
c). Accupunture Analgesia (Electro Accupunture Analgesia)
d). Injeksi Saraf Ferifer (N. Occipital, Suprascapular, Lateral Femoral
Cutaneus,
dll) Tanpa
Penuntun USG
2). Kategori
Tindakan
Kecil

3).

4).

a). Injeksi Intraartikuler

b). Patient Controlled Analgesia System
c). Injeksi Saraf Ferifer (N. Occipital, Suprascapular, Lateral Femoral
Cutaneus,
dll)
d).
Injeksi Epidural
Intralaminer dan Caudal Tanpa Penuntun C-Arm
Fluoroskopi
Kategori
Tindakan Sedang
a). Injeksi Epidural : Intralaminer, Transforaminal dan Caudal dengan
Penuntun
C-ArmFacet
Fluoroscopy
b).
Injeksi Sendi
Lumbal dan Thoracic dengan Penuntun C-Arm
Fluoroscopy
c). Blok Saraf Medial Branch Lumbal dan Thoracic untuk Sendi Facet
dengan
Penuntun
C-Arm
Fluoroscopy
d).
Injeksi
Sacro-Iliaca
dengan
Penuntun USG dan C-Arm Fluoroscopy
e). Injeksi Saraf Ganglion : Ganglion Stellate, Impar dengan Penuntun USG
dan
C-Arm
Fluoroscopy
f).
Blok
Saraf
Paravertebral dan Injeksi Radiks Saraf (Nerve Root Injection)
Kategori Tindakan Besar
a). Injeksi Sendi Facet Cervical dengan Penuntun C-Arm Fluoroscopy
b). Blok Saraf Medial Branch Cervical untuk Sendi Facet dengan Penuntun CArmInjeksi
Fluoroscopy
c).
Ganglion Simpatik Lumbal dan Thoracic dengan Penuntun C-Arm
Fluoroscopy
7

JENIS

NO

5).

6).

P.

BESARAN TARIF TA. 2014

JS
JP
JLH
( Rp )
( Rp )
( Rp )

PELAYANAN

d). Blok Saraf N. Splancnic dan Plexus Coeliac dengan Penuntun C-Arm
Fluoroscopy
e). Blok Saraf Trigeminal dengan Penuntun C-Arm Fluoroscopy
f). Blok Dorsal Roof Ganglion (DRG) Lumbal, Thoracic dan Cervical dengan
PenuntunTindakan
C-Arm Fluoroscopy
Kategori
Khusus
a). Radiofrekuensi Ablation pada Serabut Saraf (N. Splanchnic, N. Media
Branch,
N. Trigeminal,
dll)Ganglia,
dengan Penuntun
C-Arm dan
Fluoroskopi
b).
Ganglion
(Dorsal Root
Tellate Ganglion,
Lumbar
Sympathetic,
GanglionTindakan
Impar, dll)Canggih
dengan Penuntun C-Arm dan Fluoroskopi
Kategori
a). Spinal Cord Stimulation (SCS)
b). Intra Discal Electrothermal Therapy
c). Epiduroskopi
d). Vertebroplasty

POLIKLINIK KONSULTASI PSIKOLOGI

1. Konsultasi
2. Tes Kepribadian
a.
Grafis
b.
CAT
c.
FAT
d.
TAT
e.
EPPS
3. Tes Bakat dan Konsultasi
4. Psikoterapi
a.
Terapi Bermain
b.
Relaksasi
c.
Modifikasi
d.
Group Therapy
e.
Familly Therapy
5. Tes Kecerdasan
a.
IST
b.
SPM
c.
CPM
d.
WAIS
e.
WBIS
f.
WISC
g.
Binet
h.
CFIT
i.
TKD
j.
PAULI
6. Tes Kepribadian
a.
Ronchach
b.
MMPI
c.
CIQ
d.
DISC
7. TERAPI
a.
Autis
b.
Hiperaktif
c.
Gangguan Prilaku
d.
Gangguan Perkembangan
e.
Gangguan Pola Asuh
f.
Terlambat Bicara
g.
Kesulitan Belajar
8. Tes Lengkap / Psikotest

6,000,000

4,000,000

10,000,000

12,000,000

8,000,000

20,000,000

15,000

35,000

50,000

15,000
18,000
18,000
18,000
18,000
21,000

35,000
42,000
42,000
42,000
42,000
49,000

50,000
60,000
60,000
60,000
60,000
70,000

13,500
16,500
16,500
13,500
15,000

31,500
38,500
38,500
31,500
35,000

45,000
55,000
55,000
45,000
50,000

16,500
16,500
16,500
18,000
18,000
18,000
16,500
16,500
16,500
16,500

38,500
38,500
38,500
42,000
42,000
42,000
38,500
38,500
38,500
38,500

55,000
55,000
55,000
60,000
60,000
60,000
55,000
55,000
55,000
55,000

18,000
18,000
18,000
16,500

42,000
42,000
42,000
38,500

60,000
60,000
60,000
55,000

21,000
21,000
21,000
21,000
21,000
21,000
21,000
45,000

49,000
49,000
49,000
49,000
49,000
49,000
49,000
105,000

70,000
70,000
70,000
70,000
70,000
70,000
70,000
150,000