PENGKAJIAN RESIKO JATUH - SKALA MORSE

Pengkajian resiko jatuh dilakukan pada waktu :

Keterangan : a. Saat pasien masuk RS / Initial Assesment ( IA )
a. Resiko Rendah (0 - 24) b. Saat kondisi pasien berubah atau ada suatu perubahan dalam terapi medik yang dapat
b. Resiko Sedang (25 - 44) resiko jatuh / Change Of Condition ( CC )
c . Resiko T inggi (45 dan lebih) c . Saat pasien dipindahkan ke Unit lain / on Ward Transfer ( WT )
d. Setelah kejadian jatuh / Post Fall ( PF )
Tanggal :
Hari ke :
PENILAIAN RESIKO JATUH (SKALA MORSE) SHIFT : PG SI ML PG SI ML PG SI ML PG SI ML PG SI ML PG SI ML PG SI ML PG SI ML

SKOR
a. T idak 0
Riwayat Jatuh:
b. Ya 25
SKOR RESIKO JATUH

a. T idak 0
Diagnosa Sekunder
b. Ya 15
a. T idak ada/ bed rest/ bantuan perawat 0
Bantuan Ambulasi b. Kruk/ tongkat/ alat bantu berjalan 15
c . Meja/ kursi 30
a. T idak 0
Terpasang Infus
b. Ya 20
a. Normal/ bed rest/ kursi roda 0
Cara/ gaya berjalan b. Lemah 10
c . T erganggu 20
a. Berorientasi pada kemampuannya 0
Status Mental
b. Lupa akan keterbatasannya 15
SKOR TOTAL
Lingkari golongan Skor Resiko Jatuh setelah penilaian KODE RT / RS / RR RT / RS / RR RT / RS / RR RT / RS / RR RT / RS / RR RT / RS / RR RT / RS / RR RT / RS / RR
Perawat Penilai
Paraf
 PROTOKOL/INTERVENSI PENCEGAHAN PASIEN JATUH

INTERVENSI
T anggal
PENCEGAHAN PASIEN JATUH
Beri tanda cek () pada tindakan yang dilakukan
RT : intervensi setiap shift dan dinilai ulang setiap 2 hari) Jam
RS: intervensi setiap pagi dan dinilai ulang tiap 3 hari)
RR: intervensi setiap pagi dan dinilai ulang tiap 3 hari ) Shift PG SI ML PG SI ML PG SI ML PG SI ML PG SI ML PG SI ML PG SI ML PG SI ML
RR INTERVENSI JATUH RESIKO RENDAH / STANDAR
1 T ingkatkan observasi bantuan yang sesuai saat am bulasi
2 Orientasikan pasien terhadap lingkungan dan rutinitas RS:
a. T unjukkan lokasi kam ar m andi
b. Jika pasien linglung, orientasi dilaksanakan bertahap
c . T em patkan bel ditem pat yang m udah dic apai
d. Instruksikan m em inta bantuan perawat sebelum turun dari tem pat tidur
3 Pagar pengam an tem pat tidur dinaikkan
4 T em pat tidur dalam posisi rendah terkunc i.
5 Edukasi perilaku yang lebih am an saat jatuh atau transfer
6 M onitor kebutuhan pasien sec ara berkala (m inim alnya tiap 2 jam )
7 Anjurkan pasien tidak m enggunakan kaus kaki atau sepatu yang lic in
8 Lantai kam ar m andi dengan karpet antislip, tidak lic in

RS INTERVENSI JATUH RISIKO SEDANG

1 Lakukan SEM UA intervensi jatuh resiko rendah / standar
2 Pakailah gelang risiko jatuh berwarna kuning
3 Pasang gambar risiko jatuh diatas tempat tidur pasien dan pada pintu kamar pasien
4 T em patkan tanda resiko pasien jatuh pada daftar nam a pasein (warna kuning)
5 Pertimbangkan riwayat obat-obatan dan suplemen untuk mengevaluasi pengobatan
6 Gunakan alat bantu jalan (walker, handrail)
7 Dorong partisipasi keluarga dalam keselam atan pasien

RT INTERVENSI JATUH RISIKO TINGGI

1 Lakukan SEM UA intervensi jatuh resiko rendah / standar dan resiko sedang
2 Jangan tinggalkan pasien saat di ruangan diagnostic atau tindakan
3 Penem patan pasien dekat nurse station untuk m em udahkan observasi (24-48 jam
Nama Perawat
Paraf