I.

TARIF POLIKLINIK RAWAT JALAN

Tarif
No Jenis Pemeriksaan / Tindakan Satuan
(Rupiah)
A Biaya Administrasi
1 Administrasi Pasien Non Paviliun 10,000 Per Kunjungan
2 Administrasi Pasien Paviliun 40,000 Per Kunjungan
3 Administrasi Pasien Baru (dengan kartu berobat) 20,000 Per Kunjungan

B Biaya Pemeriksaan/ konsultasi (Dokter)

1 Poliklinik Umum 96,000 Per Kunjungan
2 Poliklinik Spesialis
a Anak 160,000 Per Kunjungan
b Asma & Alergi (Sesuai Tindakan) 160,000 Per Kunjungan
c Bedah Plastik 160,000 Per Kunjungan
d Bedah Syaraf 160,000 Per Kunjungan
e Bedah Umum 160,000 Per Kunjungan
f Jantung 160,000 Per Kunjungan
g Kandungan 160,000 Per Kunjungan
h Kebidanan & Kandungan 200,000 Per Kunjungan
i Kulit & Kelaminan 160,000 Per Kunjungan
j Mata 160,000 Per Kunjungan
k Neurolog / Syaraf 160,000 Per Kunjungan
l Orthopedi / Bedah Tulang 160,000 Per Kunjungan
m Paru 160,000 Per Kunjungan
n Penyakit Dalam 160,000 Per Kunjungan
o Psikiatri / Jiwa 160,000 Per Kunjungan
p Rehab Medik 160,000 Per Kunjungan
q THT 160,000 Per Kunjungan
r Urologi 160,000 Per Kunjungan
3 Gigi (Tanpa Dilakukan Tindakan) 200,000 Per Kunjungan
4 Poliklinik Kandungan/Kebidanan (Bidan) 50,000 Per Kunjungan
5 Konsul Gizi Dewasa 60,000 Per Kunjungan
6 Konsul Gizi Anak 70,000 Per Kunjungan
7 Visum 100,000 Per Kunjungan

1
C Tarif Tindakan Poli Rawat Jalan
1 Jahit atau Hecting ( Jahit Luka ) 1 - 5 Jahitan 75,000 Per Tindakan
2 Jahit atau Hecting ( Jahit Luka ) 6-10 Jahitan 150,000 Per Tindakan
3 Jahit atau Hecting ( Jahit Luka ) 11-15 Jahitan 225,000 Per Tindakan
4 Angkat Jahitan (Aff hecting) 75,000 Per Tindakan
5 Ganti Verband atau Rawat Luka 125,000 Per Tindakan
6 Sunat atau Khitan atau Sircumsisi oleh Dokter Umum 350,000 Per Tindakan
7 Sunat atau Khitan atau Sircumsisi oleh Dokter Spesialis bedah 700,000 Per Tindakan
8 Pemasangan NGT 150,000 Per Tindakan
9 Pemasangan Infus 150,000 Per Tindakan
10 Nebulizer 90,000 Per Tindakan
11 Clysma (Glycerin spoeling ) 65,000 Per Tindakan
12 Tindik 75,000 Per Tindakan
13 Debridement 400,000 Per Tindakan
14 Exterpasi Gram di mata ( Corpus Alineum ) 1 CA 150,000 Per Tindakan
15 Exterpasi Gram di mata ( Corpus Alineum ) >1 CA 150,000 Per Tindakan
16 Exterpasi atau tumor atau Mata ikan atau Excisi Ringan 125,000 Per Tindakan
17 Exterpasi Tumor atau Mata Ikan atau Excisi Besar 250,000 Per Tindakan
18 Luka Bakar Ringan 342,000 Per Tindakan
19 Luka Bakar Sedang 408,000 Per Tindakan
20 Luka Bakar Berat 474,000 Per Tindakan
21 Ekstraksi Kuku 400,000 Per Tindakan
22 Labuloplasty pertelinga 75,000 Per Tindakan
23 Explorasi Tertusuk Paku ( Vulnus Punctum ) 60,000 Per Tindakan
24 Explorasi Luka Terinfeksi ( Vulnus Infectum ) 75,000 Per Tindakan
25 Insisi ( Abses atau Bisul ) Kecil ( < 5 cm ) 80,000 Per Tindakan
26 Insisi ( Abses atau Bisul ) Besar ( > 5 cm ) 110,000 Per Tindakan
27 Observasi < 1 Jam 60,000 Per Tindakan
28 Observasi > 1 Jam 80,000 Per Tindakan
29 Penggunaan Oksigen Maksimum 6 Liter Per Menit
a Pemakaian s.d. 6 Jam 40,000 Per Tindakan
b Pemakaian Lebih Dari 6 Jam - 12 Jam 60,000 Per Tindakan
c Pemakaian Lebih Dari 12 Jam Per Hari 120,000 Per Tindakan

2
 30 EKG 75,000 Per Tindakan
Monitoring Jantung (5 Parameter : Sat.O2, Tensi, EKG, 120,000
31 Per Tindakan
Nadi, Respiration Rate)
32 Suction Catheter 60,000 Per Tindakan
33 Perawatan Luka Kronis 200,000 Per Tindakan
34 Perawatan Luka Kecil 50,000 Per Tindakan
35 Perawatan Luka Sedang 75,000 Per Tindakan
36 Perawatan Luka Besar 100,000 Per Tindakan
37 Perawatan Luka Besar dan Sulit 160,000 Per Tindakan
38 Pemasangan Catheter Urine 100,000 Per Tindakan
39 Suntik Kenacort 120,000 Per Tindakan
40 Suntik Kalsium / Vitamin 60,000 Per Tindakan
41 Suntik Intra Muscular (IM) 30,000 Per Tindakan
42 Suntik Intra Vena (IV) 50,000 Per Tindakan
43 Gula Darah Sewaktu (GDS) 50,000 Per Tindakan
44 Suntik Varises 560,000 Per Tindakan
45 Pasang Gips Back Slab / Forslab 200,000 Per Tindakan
46 Pemasangan Gips 240,000 Per Tindakan
47 Lepas Gips Sirculer 240,000 Per Tindakan
48 Lepas Catheter 40,000 Per Tindakan
49 Resusitasi Kardio Pulmoner 560,000 Per Tindakan
50 Dopler vaskuler 160,000 Per Tindakan
51 Cabut Steril Strip 160,000 Per Tindakan
52 Suntik Adant 120,000 Per Tindakan
53 Aspirasi Biopsi 200,000 Per Tindakan
54 Buginasi Anus 240,000 Per Tindakan
55 Incisi / Excisi (Benda Tumor) 2,000,000 Per Tindakan
56 Instilasi Mytomicyn Lewat Catheter ke Kandung Kemih 160,000 Per Tindakan
57 Pasang Catheter dengan Mandrin 160,000 Per Tindakan
58 Injeksi Zoladex / Tapros (Injeksi Kemoterapi untuk Pr 100,000 Per Tindakan
59 Reposisi Tertutup 1,600,000 Per Tindakan
60 Uroflowmetri 120,000 Per Tindakan
64 Suntik IntraLesi 240,000 Per Tindakan
65 Cabut Wire 160,000 Per Tindakan

3
D Tarif Tindakan Poli Mata
1 Corpus Alienum 150,000 Per Tindakan
2 Epilasi Bulu Mata & Kauterisasi 100,000 Per Tindakan
3 Autorefraktor 50,000 Per Tindakan
4 Anel Test atau probing atau soundage 200,000 Per Tindakan
5 Tonometri Schiotz 30,000 Per Tindakan
6 Keratometri dan Biometri 100,000 Per Tindakan
7 Opthalmoscope Direct 50,000 Per Tindakan
8 Opthalmoscope Indirect 75,000 Per Tindakan
9 Opthalmoscope Indirect ROP 125,000 Per Tindakan
10 Lithiasis 100,000 Per Tindakan
11 Angkat Jahitan 50,000 Per Tindakan
12 Patching 1 Mata 25,000 Per Tindakan
13 Irigasi Mata 100,000 Per Tindakan
14 Gonioskopi 75,000 Per Tindakan
15 Laser Fotokoagulasi Argon 1,200,000 Per Tindakan
16 Laser Fotokoagulasi Nd Yag 1,200,000 Per Tindakan

E Tarif Tindakan Poli Urologi

1 Ultrasonografi (Urologi)
a USG Tanpa Print Out 40,000 Per Tindakan
b USG Dengan Print Out untuk Ginjal 80,000 Per Tindakan
c TRUST Prostat 120,000 Per Tindakan
2 Instilasi Mytomycyn lewat Catheter ke Kandung Kemih 160,000 Per Tindakan
3 Pasang Catheter dengan Mandrin 160,000 Per Tindakan
4 Injeksi Zoladex/Tapros (Injeksi Kemoterapi untuk Prostat) 160,000 Per Tindakan

F Tarif Tindakan Poli THT

1 Aspirasi Pseudokista Telinga 130,000 Per Tindakan
2 Audiogram 120,000 Per Tindakan
3 Aspirasi Pseudokista Telinga 130,000 Per Tindakan
4 Audiogram 120,000 Per Tindakan
5 Auditory steady State Response (ASSR) 600,000 Per Tindakan

4
 6 Belloque Tampon 275,000 Per Tindakan
7 Biopsi Kavum Nasi 345,000 Per Tindakan
8 Biopsi Kavum Nasi Nasoendoscopi 575,000 Per Tindakan
9 Biopsi Nasofaring + Nasoendoscopi 575,000 Per Tindakan
10 Biopsi Nasopharinx 275,000 Per Tindakan
11 Biopsi Rongga Mulut 345,000 Per Tindakan
12 Biopsi Telinga 290,000 Per Tindakan

13 Brainstem Evoked Response Audiometry/Brainstem Electric 345,000 Per Tindakan

Response Audiometry
14 Bronchoscopy (Fiber) 690,000 Per Tindakan
15 Bronchoscopy (Fiber) 800,000 Per Tindakan
16 Buka Tampon 230,000 Per Tindakan
17 Ekstirpasi Jaringan Granulasi Telinga 290,000 Per Tindakan
18 Ekstirpasi Korpus Alineum Telinga 230,000 Per Tindakan
19 Ekstraksi Korpus Alineum Faring 287,500 Per Tindakan
20 Ektraksi Korpus Alineum Hidung 230,000 Per Tindakan
21 Ektraksi Korpus Alineum Laring 690,000 Per Tindakan
22 Extraksi Serumen 75,000 Per Tindakan
23 Ganti/Cuci Kanul Trakea 290,000 Per Tindakan
24 Incisi Abses Mastoid 250,000 Per Tindakan
25 Insisi Abses Peritonsil 290,000 Per Tindakan
26 Insisi Abses Peritonsil 575,000 Per Tindakan
27 Insisi Abses Retro Aurikula 290,000 Per Tindakan
28 Insisi Abses Retro Aurikula 575,000 Per Tindakan
29 Irigasi Sinus Maksila 575,000 Per Tindakan
30 Kalori Test 175,000 Per Tindakan
31 Kista Exterpasi 350,000 Per Tindakan
32 Laringoscopy Direct 400,000 Per Tindakan
33 Laringoscopy Direct Tindakan 690,000 Per Tindakan
34 Miringobridge 575,000 Per Tindakan
35 Nasoendoscopy 230,000 Per Tindakan
36 Operasi Oriel 200,000 Per Tindakan
37 Otoacoustic Emissions (OAE) 120,000 Per Tindakan

5
 Paket (Brainstem Evoked Response Audiometry /Brainstem
38 Electric Response Audiometry (BERA) + Otoacoustic Emissions 800,000 Per Tindakan
(OAE) + Auditory steady State Response (ASSR)

39 Parasentase 290,000 Per Tindakan

40 Pemeriksaan Fasialis 175,000 Per Tindakan
41 Polip Exterpasi 350,000 Per Tindakan
42 Serumen Prop 120,000 Per Tindakan
43 Spool Sinus 330,000 Per Tindakan
44 Spool Telinga 95,000 Per Tindakan
45 Tampon atau Pendarahan Hidung 200,000 Per Tindakan
46 Tampon Belloque 575,000 Per Tindakan
47 Tampon Padat Hidung 230,000 Per Tindakan
48 Test Alergi 290,000 Per Tindakan
49 Test Vestibuler 175,000 Per Tindakan
50 Toilet Nasal 150,000 Per Tindakan
51 Toilet Telinga 150,000 Per Tindakan
52 Tympanometri 120,000 Per Tindakan

F Tarif Tindakan Poli Kecantikan Kulit dan Kelamin

1 Biopsi 250,000 Per Tindakan
2 Biopsi Pisau 350,000 Per Tindakan
3 Biopsi Plong 300,000 Per Tindakan
4 Blue Light 50,000 Per Tindakan
5 Botox 3,600,000 Per Tindakan
6 Cryo Berat 350,000 Per Tindakan
7 Cryo Ringan 250,000 Per Tindakan
8 Cryo Sedang 350,000 Per Tindakan
9 Dermaroler 3,000,000 Per Tindakan
10 EC Berat 500,000 Per Tindakan
11 EC Ringan 250,000 Per Tindakan
12 EC Sedang 350,000 Per Tindakan
13 Exsisi Kuku 170,000 Per Tindakan
14 Exsisi Nevus 300,000 Per Tindakan
15 Exterpasi atau EC. Veruka Planae 230,000 Per Tindakan

6
 16 Exterpasi atau EC. Veruka Vulgaris 230,000 Per Tindakan
17 Exterpasi Condyloma Acuminata 230,000 Per Tindakan
18 Exterpasi fibroma yang kecil 300,000 Per Tindakan
19 Exterpasi Molluscum Contagoisum 230,000 Per Tindakan
20 Exterpasi Seboroic Keratosis 230,000 Per Tindakan
21 Exterpasi syringoma 250,000 Per Tindakan
22 Exterpasi Trichoepithelioma 250,000 Per Tindakan
23 Facial 80,000 Per Tindakan
24 Facial Vit C / SAL 120,000 Per Tindakan
25 Frei Test 80,000 Per Tindakan
26 Incisi Absces Banal 110,000 Per Tindakan
27 Incisi Absces Bartolini 110,000 Per Tindakan
28 Insisi 250,000 Per Tindakan
29 Intrademal Kenacort Terapi 90,000 Per Tindakan
30 Jessner / Mikro 200,000 Per Tindakan
31 Mesotherapy Berat 900,000 Per Tindakan
32 Mesotherapy Sedang 780,000 Per Tindakan
33 Patch Test 50,000 Per Tindakan
34 Peeling AHA / TCA SAL 140,000 Per Tindakan
35 Perawatan Muka dengan komedon Extraktor 120,000 Per Tindakan

G Tarif Tindakan Poli Saraf

1 Electromiography (EMG) / Mean Corpuscular Volume (MCV) 400,000 Per Tindakan
2 Electroencephalography (EEG) Mapping (41 Chanell) 700,000 Per Tindakan
3 Electroencephalography (EEG) Mapping (41 Chanell) 250,000 Per Tindakan
4 Injeksi Blok, Injeksi Intra Musculer 300,000 Per Tindakan
5 Evok (SEP, MEP, VEP, BAEP, CERP) 500,000 Per Tindakan
6 Neurobehavior Test 375,000 Per Tindakan
7 Akupuntur 165,000 Per Tindakan
8 Carotis Dopler 480,000 Per Tindakan
9 Transcranial Magnetic Stimulation (TMS) 820,000 Per Tindakan

H Tarif Tindakan Poli Obstetri dan Gynekologi

1 Periksa Ginekologi 200,000 Per Tindakan

7
 2 Periksa Hamil 175,000 Per Tindakan
3 Konsultasi 200,000 Per Tindakan
4 USG Abdomen 280,000 Per Tindakan
5 USG Doppler 425,000 Per Tindakan
6 USG Trans Vaginal / Rectal 325,000 Per Tindakan
7 USG 4 Dimensi
8 Normal Strest Test dan CTG 220,000 Per Tindakan
9 Normal Strest Test dan Ocsitosin Contaction Tes (OC 440,000 Per Tindakan
10 Angkat I U D (KB Spiral) 450,000 Per Tindakan
11 Angkat Implant 400,000 Per Tindakan
12 Pasang IUD (KB Spiral) 450,000 Per Tindakan
13 Pasang Implant 700,000 Per Tindakan
14 Dopler Vaskuler 200,000 Per Tindakan
15 Ganti Verban Post - op dengan bidan 45,000 Per Tindakan
16 Ganti Verban Post - op dengan dokter 90,000 Per Tindakan
17 Hidrotubasi 375,000 Per Tindakan
18 Inseminasi 340,000 Per Tindakan
19 Kuldoscopi/ kuldosintesis 100,000 Per Tindakan
20 Melakukan Vulva Vagina Hygine 20,000 Per Tindakan
21 Mikrokuret 480,000 Per Tindakan
22 Uji Nitrazin (Lakmus) 100,000 Per Tindakan
23 Swab Vagina 100,000 Per Tindakan
24 Pap Smear 450,000 Per Tindakan
25 Pasang Laminaria / Folley Catheter / Pesarium 400,000 Per Tindakan
26 Lepas Catheter 50,000 Per Tindakan
27 Pemeriksaan Kolposkopi 425,000 Per Tindakan
28 Post Coital Test 200,000 Per Tindakan
29 Vaginal Toucher ( Periksa Dalam) 20,000 Per Tindakan
30 Biopsi Cervix 480,000 Per Tindakan
31 Aff Hecting 75,000 Per Tindakan
32 Perawatan Luka Kronis 200,000 Per Tindakan
33 Perawatan Luka Kecil 50,000 Per Tindakan
34 Perawatan Luka Sedang 75,000 Per Tindakan
35 Perawatan Luka Besar 100,000 Per Tindakan

8
 36 Perawatan Luka Besar dan Sulit 160,000 Per Tindakan
37 Pemasangan Catheter Urine 100,000 Per Tindakan
38 Suntik Kenacort 120,000 Per Tindakan
39 Suntik Kalsium / Vitamin 60,000 Per Tindakan
40 Suntik Intra Muscular (IM) ( Cth: Suntik KB) 30,000 Per Tindakan
41 Suntik Intra Vena (IV) 50,000 Per Tindakan
42 Injeksi Zoladex / Tapros (Injeksi Kemoterapi untuk Pr 100,000 Per Tindakan
43 Bladder Training 107,000 Per Tindakan
44 Perawatan Luka Perineum/ Fistel Perianal 50,000 Per Tindakan

I Tarif Tindakan Poli Paru

1 Spirometri 200,000 Per Tindakan
2 Biopsi Getah Bening 200,000 Per Tindakan
3 W.S.D Besar ( mengeluarkan cairan ) 450,000 Per Tindakan
4 W.S.D Kecil ( Pungsi ) 250,000 Per Tindakan
5 Mantoux test (Tarif sama dengan Poli Anak) 150,000 Per Tindakan
6 Peak Flow Metri 55,000 Per Tindakan
7 Spirometri + Uji BD 220,000 Per Tindakan
8 Bodyplethysmo - graph 950,000 Per Tindakan
9 Astograph 920,000 Per Tindakan
10 TTB dengan Fluoroskopi 960,000 Per Tindakan
11 TBLB 1,900,000 Per Tindakan
12 TTB dengan CT Scan 1,100,000 Per Tindakan
13 Pungsi Pleura 700,000 Per Tindakan
14 Pungsi Pleura + Biopsi Pleura 1,200,000 Per Tindakan
15 Pungsi Pleura + Mini WSD 1,100,000 Per Tindakan
16 Biopsi Aspirasi Kelenjar 600,000 Per Tindakan
17 Therapy Pleurodisis 600,000 Per Tindakan
18 Bronkoskopi + Tindakan 1,900,000 Per Tindakan
19 Bronkoskopi di ICU 2,390,000 Per Tindakan
20 Torakoskopi 3,720,000 Per Tindakan

J Tarif Tindakan Poli Penyakit Dalam

1 BMP 215,000 Per Tindakan

9
 2 Biopsi sumsum tulang 250,000 Per Tindakan
3F NAB 105,000 Per Tindakan
4 Sitostatika 220,000 Per Tindakan
5 Intraperitoneal kemoterapi 220,000 Per Tindakan
6 Punksi Asites 500,000 Per Tindakan
7 Ultrasonografi / USG Abdomen dan Thyroid 328,400 Per Tindakan
8 Pemasangan Double Lumen Catheter Akses HD dengan 1,500,000 Per Tindakan
Guided USG
9 Drainage Cateter Needle Round (DCNR) 2,260,000 Per Tindakan
10 Esofago Gastro Duodeno Scopy (EGD) 1,200,000 Per Tindakan
11 Ligasi Varises Esofagus (LVE) (Skleroterapy) 1,400,000 Per Tindakan
12 Dilatasi Esofagus Dengan Scoop Bouginasi / Kauterisasi 1,200,000 Per Tindakan
13 Endoscopic Retrograde Cholangio (ERCP) Terapeutik 6,000,000 Per Tindakan
14 Kolonoskopi Diagnostik 2,000,000 Per Tindakan
15 Kolonoskopi Terapeutik (Polipektomi) 2,400,000 Per Tindakan
16 Sigmoideskopi 1,200,000 Per Tindakan
17 Dilatasi Esofagus Tanpa Scoop 800,000 Per Tindakan
18 Stenting (Pemasangan Sten Pada Saluran Pencernaan) 8,000,000 Per Tindakan
19 Bone Marrow Punctie (BMP) Tanpa Pembacaan 800,000 Per Tindakan
20 Pembacaan Sitologi Bone Marrow Punctie (BMP) 250,000 Per Tindakan
21 Plebotomi Belum Termasuk Blood Bag 500,000 Per Tindakan
22 Transfusi 220,000 Per Tindakan

10