II.

TARIF INSTALASI GAWAT DARURAT PONEK

Tarif
No Jenis Pemeriksaan / Tindakan Satuan
(Rupiah)

A Biaya Administrasi
1 Administrasi Pasien Non Paviliun 10,000 Per Kunjungan
2 Administrasi Pasien Paviliun 40,000 Per Kunjungan
3 Administrasi Pasien Baru (dengan kartu berobat) 20,000 Per Kunjungan

B Biaya Pemeriksaan (Dokter)

1 Instalasi Gawat Darurat (Dokter Umum) 120,000 Per Kunjungan
2 Dokter Spesialis Kandungan 200,000 Per Kunjungan
3 Bidan 100,000 Per Kunjungan

C Tarif Tindakan Poli Rawat Jalan

1 Angkat Jahitan 75,000 Per Tindakan
2 Debridement 400,000 Per Tindakan
3 Ganti Verband atau Rawat Luka 90,000 Per Tindakan
4 Monitoring Jantung (5 Parameter) 150,000 Per Tindakan
5 Nebulizer 90,000 Per Tindakan
6 Sungkup O2 50,000 Per Tindakan
7 Pasang Catheter Urine 100,000 Per Tindakan
8 Pemasangan Infus 150,000 Per Tindakan
9 Pemasangan NGT 150,000 Per Tindakan
10 Pemeriksaan Ginekologi 200,000 Per Tindakan
11 Pemeriksaan Kehamilan 175,000 Per Tindakan
12 USG Abdomen 280,000 Per Tindakan
13 USG Transvaginal 325,000 Per Tindakan
14 USG Doppler 425,000 Per Tindakan
15 CTG 220,000 Per Tindakan
16 NST dan CTG 220,000 Per Tindakan
17 NST DAN OCT 440,000 Per Tindakan
18 Angkat I U D (KB Spiral) 450,000 Per Tindakan
19 Angkat Implan 400,000 Per Tindakan
20 Pasang IUD (KB Spiral) 450,000 Per Tindakan

1
 21 Pasang Implan 700,000 Per Tindakan
22 Kuldoscopi/ kuldosintesis 100,000 Per Tindakan
23 Melakukan Vulva Vagina Hygine 20,000 Per Tindakan
24 Mikrokuret 480,000 Per Tindakan
25 Uji Nitrazin (Lakmus) 100,000 Per Tindakan
26 Swab Vagina 100,000 Per Tindakan
27 Pap Smear 450,000 Per Tindakan
28 Pasang Laminaria / Folley Catheter / Pesarium 400,000 Per Tindakan
29 Lepas Catheter 50,000 Per Tindakan
30 Vaginal Toucher ( Periksa Dalam) 20,000 Per Tindakan
31 Biopsi Cervix 480,000 Per Tindakan
32 Aff Hecting 75,000 Per Tindakan
33 Perawatan Luka Kronis 200,000 Per Tindakan
34 Perawatan Luka Kecil 50,000 Per Tindakan
35 Perawatan Luka Sedang 75,000 Per Tindakan
36 Perawatan Luka Besar 100,000 Per Tindakan
37 Perawatan Luka Besar dan Sulit 160,000 Per Tindakan
38 Perawatan Luka Perineum/ Fistel Perianal 50,000 Per Tindakan
39 Pemasangan Catheter Urine 100,000 Per Tindakan
40 Bladder Training 107,000 Per Tindakan
41 Dopler Vaskuler 200,000 Per Tindakan

Tarif
No Jenis Pemeriksaan / Tindakan Satuan
(Rupiah)
42 Observasi Lebih Dari 12 Jam 400,000 Per Tindakan
43 Observasi Lebih Dari 6 Jam 200,000 Per Tindakan
44 Observasi s.d. 6 Jam 130,000 Per Tindakan
45 Penggunaan Oksigen per Jam 40,000 Per Tindakan
46 Suntik IM 30,000 Per Tindakan
47 Suntik IV 50,000 Per Tindakan
48 Suntik Vitamin 60,000 Per Tindakan
49 Syring Pum / Infus Pump 60,000 Per Tindakan
50 Visum Ginekologi 300,000 Per Tindakan
51 Lepas Kateter 40,000 Per Tindakan

2
 Paraf :
Kabinayanmasum :

3
4
5
6