SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Umur :

Alamat :

No telp :

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri sebagai /*orang

tua/*suami/*istri/*anak/*wali dari :

Nama pasien :

Jenis kelamin :

Alamat :

Diagnosa :

Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti bahwa ruangan perawatan di RSUD dr.Loekmono
Hadi penuh, sehingga dengan penuh kesadaran tidak ada paksaan dari pihak manapun saya bersedia
sementara ditempatkan atau menunggu di Instalasi Gawat Darurat RSUD dr.Loekmono Hadi Kudus
untuk sementara sampai ada ruang perawatan yang kosong.

Segala akibat dan resiko yang akan terjadi menjadi tanggungjawab kami( keluarga) dan kami
tidakakan memberikan tuntutan sesua hokum yang berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat,agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kudus, - -20

Pukul :

Yang memberi penjelasan penderita keluarga/saksi

( ) ( ) ( )