PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MUARA PAHU
Jl. Raden Baroh Kp. Tanjung Laong Kec. Muara Pahu. Kode Pos 75574

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur : th
Alamat :

Telp :
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri sebagai/*orang tua /*
suami/*istri /*anak/*wali dari
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur : th
Alamat :

Diagnosa :

Dari penjelasan yang diberikan,telah saya mengerti segala hal yang

berhubungan dengan penyakit tersebut,maka kami menolak untuk dirujuk
ke.........................
Segala akibat dan resiko yang akan terjadi menjadi tanggung jawab kami
(keluarga) dan kami tidak akan memberikan tuntutan sesuai hukum yang
berlaku.
Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran Tidak ada paksaan dari
pihak manapun.

Demikian pernyataan ini kami buat,agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

MUARA PAHU 20

Yang memberi penjelasan, Penderita Keluarga/saksi

. ( ) ( )

*Coret yang tidak perlu