Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK


DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS SURUH
JL. Route Jend. Sudirman Telp.(0355) 793343
Email : puskesmassuruhtrenggalek@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN HAMIL


Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini Bidan Puskesmas Suruh dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Tita Nurinda Sari
Tempat/ Tanggal lahir : Trenggalek, 13 Oktober 1997
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : RT 01 RW 01 Desa Wonokerto, Kec. Suruh, Kab. Trenggalek

Memang benar-benar hamil : I (Pertama)


HPHT : 22 Oktober 2017
Tafsiran Persalinan : 05 Agustus 2018

Demikina surat ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Suruh, 22 Juni 2018


Kepala Puskesmas Suruh Bidan Puskesmas Suruh

dr. Aneka Yenny Widyastuti Sumarmi


NIP. 19830108 201001 2 014 NIP. 19670715 199001 2 003

Anda mungkin juga menyukai