DINAS KESEHATAN KOTA PADANG PUSKESMAS

SURAT RUJUKAN NO. /../ 2012 KEPADA YTH : .. Di

Dengan Hormat, bersama ini kami kirimkan seorang pasie n : Nama ibu Umur : : ..tahun, GPA.H

Nama Suami : Alamat :

Dengan keadaan/ keluhan/ hasil pemeriksaan sebagai berikut : SKRINNING PENERIMAAN : Riwayat bedah sesar PErdarahan Pervaginam KEtuban pecah dengan mekonium kental KEtuban pecah lama (<24 jam) KEtuban pecah pada persalinan kurang bulan Ikterus Anemia berat Pre-eklampsia berat/ eklamsia, hipertensi dalam kehamilan Kehamilan KEmbar Presentasi bukan kepala (sunsang/lintang) Demam (suhu >38 C), menggigil GAwat janin Tali pusat menumbung TFU >40 cm atau < 28 cm

Curiga panggul sempit (TB 140cm, cacat panggul / kaki) Riwayat penyakit berat / kronis (Jantung, Asma, TBC Paru, DM, dll)

PERSALINAN KALA I : PEMANTAUAN DENGAN PARTOGRAF DJJ : gawat janin < 120 s/d > 160 permenit Ketuban / air ketuban : Hijau kental ? bau Presentasi muka / rangkap/ tali pusat Melewati garis waspada : Fase aktif > 4jam : Inersia / Distosia Tekanan darah : > 160 mmHg, + Kejang Nadi > 100x/menit : Syok (Tensi < 60mmHg, Pucat, keringat) Suhu > 38 C,menggigil

PERSALINAN KALA II Tidak ada HIS : 60 menit Pimpinan Kala II : Primipara 120 menit / multipara 60 menit Distosia bahu

PERSALINAN KALA III dan IV Atonia uteri : Setelah kompresi bimanual interna/ eksterna Ruptuta uteri derajat III dan IV Tanda Syok Retensio Plasenta : Bila tidak ada perdarahan Bayi baru lahir < 2500 gr, air ketuban + mekonium, cacat/ cedera

CATATAN PERSALINAN (sertakan partograf) CATATAN TAMBAHAN / TINDAKAN YANG TELAH DILAKUKAN Mohon pertolongan selanjutnya, atas bantuannya kami ucapkan terimakasih.

Padang,.2012