CATATAN KESEHATAN IBU HAMIL BIDAN WIDIAWATI, Amd.

Keb
Dsn.Nyalindung RT/RW 01/04
HPHT :………………. Ds.Sukapura Wado – Sumedang
HPL :………………. Telp. 0813-9445-5606, E-mail : widiawati2994@gmail.com
LILA :………… cm KEK ( ) NON KEK ( )
Tinggi Badan :………… cm No. Reg. : ____________
KARTU IBU HAMIL
Penggunaan Kontrasepsi Sebelumnya : …………….....
Riwayat penyakit yang pernah diderita : …………….....
Riwayat alergi : ………….…….….…………….……..

RIWAYAT KEHAMILAN
Hamil Ke : ….. Jumlah Persalinan : ….. Jumlah Keguguran : ….
Jumlah anak hidup : ….. Jumlah lahir mati : ……
Nama Ibu / Suami :………………………………..
Jumlah lahir kurang bulan : …………………………… TTL/umur :………………………………..
Jarak kehamilan ini dengan persalinan terakhir : ……... Kehamilan Ke :……..… Umur Anak terakhir : …… thn
Agama :………………………………..
Status imunisasi TT terakhir : ………… (bulan/tahun)
Pendidikan
** Beri tanda ( √) pada kolom yang sesuai :………………………………..
Ibu/Suami
Gol. Darah Ibu :………………………………..
RIWAYAT PERSALINAN Gol. Darah Suami :………………………………..
Pekerjaan
Berat Keadaan :………………………………..
Hamil Tahun Jenis Penyulit/ Penolong Ibu/Suami
JK Baru anak
Ke Lahir Persalinan komplikasi & tempat No. JKN :………………………………..
Lahir sekarang
Alamat rumah :……………………………….RT/ RW : …...
Kecamatan :………………………………..
Kab./Kota :………………………………..
No. Telp. :………………………………..
NO TGL/JAM ANAMNESA PEMERIKSAAN DIAGNOSA THERAPI