FORMULIR DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG ANAK ……………………………………………………………………………………………

Puskesmas Purwaharja 2 Kec. Purwaharja Kota Banjar Jawa Barat ……………

I. IDENTITAS ANAK
1. Nama :………………………… Laki/Perempuan VI. TINDAKAN INTERVENSI
2. Nama Ayah :………………………… Nama Ibu :…………………… 1. Konseling Stimulasi bagi Ibu a. Diberikan b. Tidak Diberikan
3. Alamat :…………………………. 2. Intervensi Stimulasi Perkembangan :
4. Tanggal Periksa :......................................... a. GK b. GH c. Bicara dan Bahasa d. Sos.Kemandirian e. Tanggal
5. Tanggal Lahir :…………….................... Umur Anak Evaluasi Intervensi………
:……………….bulan 3. Tindakan pengobatan lain
:…………………………………………………………………………
II. ANAMNESIS 4. Dirujuk ke…………………………………. a. Ada Surat Rujukan b. Tidak
1. Keluhan Utama ada Surat Rujukan
……………………………………………………………………………………
……………… FORMULIR DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG ANAK
2. Apakah anak punya masalah tumbuh kembang? Puskesmas Purwaharja 2 Kec. Purwaharja Kota Banjar Jawa Barat
......................................................................... I. IDENTITAS ANAK
III. PEMERIKSAAN RUTIN SESUAI JADWAL 1. Nama :………………………… Laki/Perempuan
1. BB :..... Kg PB/TB:….. Cm : a. Gizi baik/ Gizi kurang/ Gizi Buruk/ Gizi lebih. 2. Nama Ayah :………………………… Nama Ibu :……………………
Rujuk : Ya/Tidak 3. Alamat :………………………….
2. LKA :.... Cm LKA/U : a. Normal b.Microchepal c. Makrochepal d. Rujuk : 4. Tanggal Periksa :.........................................
Ya/Tidak 5. Tanggal Lahir :…………….................... Umur Anak
3. Perkembangan anak : :……………….bulan
a. Sesuai
b. Meragukan : b1. GK b2. GH b3. B.Bahasa b4.Sos.Kemandirian b5. Rujuk: II. ANAMNESIS
Ya/Tidak 1. Keluhan Utama
c. Penyimpangan : c1. GK c2.GH c3. B.Bahasa c4. Sos.Kemandirian ……………………………………………………………………………………
c5.Rujuk:Ya/Tidak ………………
4. Daya Lihat : a.Normal b. Curiga ada gangguan c. Rujuk: Ya/Tidak 2. Apakah anak punya masalah tumbuh kembang?
5. Daya Dengar : a. Normal b. Curiga ada gangguan c.Rujuk: Ya/Tidak .........................................................................
6. Mental Emosional : a. Normal b. Curiga ada gangguan c. Rujuk/Tidak III. PEMERIKSAAN RUTIN SESUAI JADWAL
1. BB :..... Kg PB/TB:….. Cm : a. Gizi baik/ Gizi kurang/ Gizi Buruk/ Gizi lebih.
IV. PEMERIKSAAN ATAS INDIKASI/JIKA ADA KELUHAN Rujuk : Ya/Tidak
1. Autis a. Resiko Tinggi b. Resiko Rendah c. Gangguan lain d. Batas 2. LKA :.... Cm LKA/U : a. Normal b.Microchepal c. Makrochepal d. Rujuk :
Normal Ya/Tidak
e. Rujuk : Ya/Tidak 3. Perkembangan anak :
a. Sesuai
2. GPPH a. Kemungkinan GPPH b. Bukan GPPH c. Rujuk: Ya/Tidak
b. Meragukan : b1. GK b2. GH b3. B.Bahasa b4.Sos.Kemandirian b5. Rujuk:
V. KESIMPULAN Ya/Tidak
c. Penyimpangan : c1. GK c2.GH c3. B.Bahasa c4. Sos.Kemandirian
c5.Rujuk:Ya/Tidak
4. Daya Lihat : a.Normal b. Curiga ada gangguan c. Rujuk: Ya/Tidak
5. Daya Dengar : a. Normal b. Curiga ada gangguan c.Rujuk: Ya/Tidak VI. TINDAKAN INTERVENSI
6. Mental Emosional : a. Normal b. Curiga ada gangguan c. Rujuk/Tidak 1. Konseling Stimulasi bagi Ibu a. Diberikan b. Tidak Diberikan
2. Intervensi Stimulasi Perkembangan :
IV. PEMERIKSAAN ATAS INDIKASI/JIKA ADA KELUHAN a. GK b. GH c. Bicara dan Bahasa d. Sos.Kemandirian
1. Autis a. Resiko Tinggi b. Resiko Rendah c. Gangguan lain d. Batas e. Tanggal Evaluasi Intervensi………
Normal 3. Tindakan pengobatan lain
e. Rujuk : Ya/Tidak :…………………………………………………………………………
2. GPPH a. Kemungkinan GPPH b. Bukan GPPH c. Rujuk: Ya/Tidak 4. Dirujuk ke…………………………………. a. Ada Surat Rujukan b. Tidak
ada Surat Rujukan
V. KESIMPULAN
……………………………………………………………………………………………
……………