PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RIMBO DATA
Jl. Negara Tanjuang Balik Kec. Pangkalan Koto Baru Kode Pos 26272
Email: puskesmas_rimbodata@ymail.com

SURAT BUKTI PELAYANAN

NO: / Pusk-RD/ /201

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama Peserta :
Nomor Kartu peserta :
Umur/ Tgl Lahir :
Alamat :
No. Telpon / HP :
Telah mendapatkan pelayanan rawat inap/ persalinan/ ambulan*) pada
tanggal............................... s/d tanggal........................ di puskesmas/ bidan desa
*).......................................... pelayanan ambulan diberikan
dari...........................................ke...........................................................yang
berjarak ...........Km
Demikianlah surat ini dibuat dengan sebenarnya.

Petugas yang merawat Rimbo Data, tgl..................................201

Peserta

(......................................................) (........................................................)

Keterangan : coret yang tidak perlu *)